改良腸系膜下神經叢毀損術治療左下腹晚期癌痛的臨床觀察

張 河，賈和平，金瑞林

(解放軍二五一醫院麻醉科，河北張家口 075000)

腹部癌癥晚期常引發劇烈的腹痛，應用麻醉性鎮痛藥常不足以緩解疼痛，患者極度痛苦，生活質量極低。腹腔神經叢乙醇毀損治療是效緩解腹部癌性內臟神經源性疼痛的有效方法，其中治療左半結腸和直腸上段腫瘤癌痛最常用方法是腸系膜下神經叢毀損術［1］。本研究擬經蛛網膜下腔及L3～4椎間盤入路行此神經叢毀損治療左下腹部晚期癌痛，以探索其可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期結腸癌患者36例，其中左側結腸癌14例，乙狀結腸癌19例，直腸上段癌3例。男22 例，女14 例，年齡(62.5 ±6.5)歲，主要表現為左下腹部劇烈疼痛，伴有程度不同的便秘及腹脹等不完全低位腸梗阻等癥狀。隨機分為試驗組和對照組，每組各18例。試驗組行腸系膜下神經叢毀損，對照組服用口服阿片類鎮痛藥。

1.2 治療方法 試驗組:患者取俯臥位，腹下墊枕，確定L3～4椎間隙，以此間隙正中線向右或左側旁開0.5～1 cm為穿刺點，CT定位，以7號12 cm穿刺針進行穿刺，CT引導下穿刺針經過蛛網膜下腔、L3～4椎間盤，再沿腹主動脈右緣或左緣達其前緣水平，針尖偏向腹主動脈側和頭側，回抽無血及腦脊液，緩慢注入碘海醇3 mL，見造影劑于腹主動脈前緣擴散，注入1%利多卡因3 mL，觀察10 min，患者左下腹部疼痛明顯減輕，緩慢注入無水乙醇8 mL，3 min注完，注畢再注入碘海醇0.5 mL后拔針(圖 1)。術畢，仰臥3 h。術后應用抗生素3 d。對照組給予口服嗎啡鎮痛治療。

1.3 療效評定 ①疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)。②便秘控制率。③口服嗎啡日用量(mg/d)。④生活質量評分(0～10分)，采用疼痛簡明記錄量表:0分無影響，10分為最嚴重影響。⑤并發癥。

圖1 CT引導下穿刺針經蛛網膜下腔及L3～4椎間盤達腸系膜下神經叢

1.4 統計學方法 以SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間各時間點比較采用重復測量方差分析，治療前后生活質量評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前比較，試驗組在治療后第1天、1個月、3個月，VAS評分顯著下降，與對照組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。試驗組患者便秘緩解者為16例，緩解率為87.5%，2例未緩解。對照組隨嗎啡用量增加而使原來便秘癥狀加重。試驗組日用嗎啡量明顯減少，而對照組逐漸增加(P＜0.05)(表2)。試驗組治療后3個月生活質量評分諸項指標明顯降低，生活質量顯著提高(P＜0.05)(表3)。試驗組18例結腸癌痛患者均未發生椎間盤炎、腹主動脈損傷。有4例于術后出現血壓輕度降低，降幅為20/10 mm Hg左右，術后臥床，補液，第2天血壓恢復正常，3例出現排便次數明顯增多，腹瀉，應用止瀉藥1周之內恢復正常。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (分)

表2 兩組治療前后口服嗎啡日需量比較 (mg)

表3 治療前后生活質量評分比較 (分)

3 討論

頑固性腹部癌性疼痛的主要原因是腹腔神經叢受癌腫侵犯，是典型的神經源性疼痛，對阿片類藥物反應不佳，屬于腹腔神經叢毀損的最佳適應證［2，3］。左下腹部因左半結腸和直腸上段的癌癥引起的晚期癌痛可行腸系膜下神經叢阻滯或毀損［4］。傳統神經叢毀損方法是經椎旁后入路穿刺，即選擇L3棘突左側旁開7 cm作為穿刺點，穿刺針到達L3椎體前緣前2 cm或經L3，4椎間盤(外側)沿腹主動脈達其前緣［5］，此穿刺路徑較長，易誤傷腹主動脈及神經根。本研究受上腹下叢毀損可經蛛網膜下腔及L5S1椎間盤穿刺［6］的啟發，經蛛網膜下腔及L3～4椎間盤穿刺以毀損腸系膜下神經叢，從而使穿刺路徑縮短，位置更準確，副損傷減少。治療組術后疼痛明顯緩解，嗎啡日用量明顯減低，生活質量評分明顯降低，生活質量顯著提高，對照組疼痛程度有一定緩解，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)。

術后未發生明顯的并發癥，4例患者血壓輕度下降考慮是腸系膜下神經叢的交感纖維阻滯后血管擴張，下腹部的血流量增加而上肢血流相對減少所致，第2天血壓恢復正常。3例排便次數增多、腹瀉為術后腸蠕動增加所致，應用止瀉藥均于1周內恢復。

綜上所述，改良腸系膜下神經叢毀損術治療左下腹晚期腸癌患者癌痛創傷小，簡便易操作，安全有效，可顯著提高患者的生活質量，且無明顯不良反應，值得臨床推廣。

［1］ Kitoh T，Tanaka S，Ono K，et al.Combined neurolytic block of celiac，inferior mesenteric，and superior hypogastric plexuses for incapacitating abdominal and/or pelvic cancer pain［J］.J Anesth，2005，19(4):328-332.

［2］ de Oliveira R，dos Reis MP，Prado WA.The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain［J］.Pain，2004，110(1/2):400-408.

［3］ Choi YK，Novembre E.Continuous inferior mesenteric ganglion block for the control of abdominal pain［J］.Reg Anesth Pain Med，1999，24(4):358-360.

［4］ Brown DL.A retrospective analysis of neurolytic celiac plexus block for nonpancreatic intra-abdominal cancer pain［J］.Reg Anesth，1989，14(2):63-65.

［5］ 倪家驤.臨床疼痛治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:720.

［6］ 賈和平，金瑞林，李英杰，等.蛛網膜下腔入路上腹上神經叢毀損術治療頑固性盆腔癌癥痛的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(5):469-470.