輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管嵌頓結石臨床分析

姜衛國

(山東省單縣中心醫院泌尿外科，山東單縣274300)

輸尿管結石是臨床常見的多發病，其治療正朝著微創和無創方向發展。結石在輸尿管局部形成嵌頓，刺激黏膜發生炎性增生反應，形成肉芽并包裹結石，結石與輸尿管壁緊密連接，體外沖擊波碎石術對此類嵌頓的結石碎石效果欠佳［1］。由于輸尿管鏡腔內直視下碎石術治療輸尿管結石療效確切，從而使輸尿管鏡鈥激光碎石術在泌尿外科臨床中得以廣泛應用［2］。2008年2月至2011年2月，我院使用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管嵌頓結石107例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共107例，男74例，女33例;年齡26～72歲，平均48歲。術前均經 B超、腹部X線平片、靜脈腎孟造影等檢查。B超提示患側腎中、重度積液，靜脈尿路造影患側腎臟均未顯影;均有不同程度的炎性組織或息肉包裹，輸尿管腔完全閉鎖。但逆行造影或CT診斷單發結石97例，多發10例。結石位于上段輸尿管36例，中段47例，下段24例。結石直徑0.6～3.1 cm。既往行體外震波碎石術53例。

1.2 方法 采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位。鈥激光設備使用美國科以人醫療激光公司生產的60 W鈥激光機和美國Wolf公司生產的F8.0/9.8輸尿管鏡。參數設置為 0.8～1.2 J/8～15 Hz。直視下自尿道置入輸尿管鏡，經輸尿管鏡將導絲插入輸尿管，在導絲引導下將輸尿管鏡插入輸尿管口。用此法可不必行管口擴張。鏡體上行過程以導絲作指引，到結石部位后，拔除導絲，插入直徑365 μm或550 μm的鈥激光光纖。對于能見到結石末端的，光纖直抵結石上端，自上而下、由遠至近碎石至3 mm以下，整個碎石過程均保持激光光束在結石表面，以防光束穿過結石損傷管壁［3］。較大結石碎塊可用取石鉗取出體外或置于膀胱，同時汽化肉芽和息肉組織;對于不能顯露結石的患者，可先汽化炎性軟組織，自管腔中央開始，以免打穿管壁，發現結石后，下調設定功率碎石，方法同上。管腔狹窄的患者，于輸尿管鏡外保留導絲，切開狹窄部分，再上行鏡體。術后常規放置5～6 F雙J管4～7周。

2 結果

本組107例，均未經輸尿管擴張，治療成功104例，失敗3例。單次成功率97.2%(104/107);手術時間29～100 min，平均手術時間42 min;術后住院時間3～12 d，平均5.3 d;結石排盡時間1周至2.5個月。術后無感染、發熱、腎膿腫發生。2.5個月后復查靜脈尿路造影，患側腎臟均顯影，無輸尿管狹窄發生。3例失敗，其中2例因術中輸尿管嚴重扭曲而致操作穿孔改為開放手術，1例因嚴重輸尿管狹窄操作失敗轉開放手術;此3例均為被炎性組織完全包裹的結石，且均接受過2次以上的體外沖擊波碎石術治療。

3 討論

嵌頓結石由于炎性組織包裹常造成輸尿管完全梗阻，對同側腎功能危害極大。以往的腔內治療如氣壓彈道、超聲碎石，由于不具備軟組織汽化切割能力，對該類患者無能為力，常需開放手術治療。自20世紀90年代初，鈥激光應用于臨床以來，其對泌尿系統疾病尤其是泌尿系結石的診治具有重要的價值。研究表明，鈥激光的碎石效果已經超過氣道彈壓碎石術［4，5］。

鈥激光是一種固態脈沖，近紅外激光，因其活性遞質鈥而得名，其波長為2100 nm。鈥激光熱效應可產生很熱的液化氣泡，具有良好的軟組織切割能力和碎石能力，鈥激光對組織的穿透深度僅為0.5 mm，很少發生穿孔［6］。

本組107例均為嵌頓結石，無典型絞痛，B超示結石以上尿路中、重度積液，靜脈尿路造影患腎不顯影，可作為判斷該類結石的依據。該類結石在輸尿管鏡下有如下特點:多位于輸尿管生理狹窄段，輸尿管由于長期梗阻而走行迂曲，相當一部分患者輸尿管因為被包裹炎性組織的結石完全堵塞而表現為輸尿管盲端。以上特點使治療難度增大，是造成手術失敗和并發癥的主要原因。但由于包裹，結石不易移位又成為一大優勢，有利于增大功率汽化炎性組織而不致結石移位。

結合本組病例體會如下:①碎石初始始段，由于水流不暢和軟組織汽化影響管腔視野，常有不清現象，采用加壓沖洗配合腔內水流抽吸多能使視野變清，待輸尿管腔再通后便能豁然明朗。②輸尿管第二個狹窄于骼動脈上通過(該處結石可見波動現象)，碎石時，應從結石上端開始，以防輸尿管后壁穿孔導致骼血管損傷。③遇輸尿管迂曲，可采取頭低腳高位、呼氣末進鏡，結石若位于扭曲處，輸尿管鏡接近時，極易造成“白視”現象，此時可稍退鏡體少許，看清結石全貌后，稍伸長光纖碎石。④遇結石完全被包裹之盲端時，可適當調高激光功率，于盲段中央汽化少許，見到結石后，行常規碎石。⑤結石移位在本組病例主要是在碎石末期容易遇到。可采取如下措施預防:激光可采取低能量、低頻率，尤以低頻率最佳［7］;減小沖洗水流，必要時可暫停沖洗;將殘石用取石鉗取出。⑥該類結石多伴有輸尿管狹窄，故碎石后應行輸尿管狹窄切開，雙J管保留時間應適當延長，一般保留7～8周，未見術后狹窄發生。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療嵌頓輸尿管結石成功率高，并發癥少，住院時間較短，術后恢復快。因其具有良好的軟組織切割能力和碎石能力，對周圍組織微小的損傷，將成為治療嵌頓輸尿管結石安全、高效的首選方法。

［1］Wu CF，Chen CS，Lin WY，et al.Therapeutic options for proximal ureter stone:extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy［J］.Urology，2005，65(6):1075-1079.

［2］盛暢，王大偉，魯軍，等.輸尿管結石鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結石臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(11):846-848.

［3］Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser［J］.J Urol，1996，156(3):912-914.

［4］Madaan S，Joyce AD.Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.Curr Opin Urol，2007，17(2):109-113.

［5］Elashry OM，Elgamasy AK，Sabaa MA，et al.Ureteroscopic management of lower ureteric calculi:a 15-year single-centre experience［J］.BJU Int，2008，102(8):1010-1017.

［6］Grasso M，Chalik Y.Principles and application of laser lithotripsy experience with the holmium laser lithotripsy［J］.J Clin Laser Med Surg，1998，16(1):3-7.

［7］郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學［M］.北京:北京大學出版社，2004:112-113.