超聲引導下PTCD治療梗阻性黃疸的臨床價值

張春玲，唐寒秋

(漢中市中心醫院1功能科超聲室，2肝膽外科，陜西漢中 723000)

惡性腫瘤所致的膽管梗阻即惡性梗阻性黃疸在臨床上較常見，大部分患者在出現黃疸時已處于腫瘤的中晚期，失去根治性手術的機會。對于此類患者應該盡量避免開腹手術，選擇創傷小的內鏡和介入手段姑息治療。經皮經肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并發癥發生率低，是其首選療法。隨著超聲儀器的發展和超聲介入診療技術的進步，PTCD可以不再依賴膽管X線造影而直接在超聲引導下完成，從而使該技術變得更加簡便、安全。我院自2008年以來在彩色多普勒超聲顯像引導下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸32例取得滿意療效。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008年7月至2011年6月收治的惡性梗阻性黃疸患者32例。其中男17例，女15例，年齡36～82歲，平均 63.5 歲。所有患者術前均行 CT、MRI、超聲檢查明確臨床診斷，明確膽管梗阻部位以及肝內外膽管擴張程度。臨床診斷肝門部膽管癌7例，膽總管癌15例，胰頭癌6例，壺腹部癌4例。

1.2 儀器設備 PHILIPS HD7彩色多普勒超聲診斷儀(凸陣探頭頻率3.5 MHz)，具備穿刺引導裝置，引流導管為日本八光公司的豬尾引流套管(8 Fr，300 mm，6 側孔)，靜脈切開包，注射器等。

1.3 方法 術前常規檢測患者血常規、凝血功能、肝功能。超聲檢查肝膽系統，測量肝內外膽管直徑，選擇明顯擴張的肝內膽管為穿刺目標(直徑＞4 mm)。患者取仰臥位或左側臥位，在超聲引導下選擇合適的穿刺點和路徑:穿刺路徑應朝向肝門方向，肝右葉穿刺點應選擇右肋間(右路)、肝左葉選擇劍突下左肝外葉下段膽管(左路);同時應確保穿刺膽管部位與梗阻位置間有適當長度，穿刺的膽管前方有一定厚度的肝組織，以防止發生膽漏;行彩色多普勒成像檢測，避開穿刺路徑的血管，注意穿刺點在右路與肺、左路與胃腸回波信號的避讓。

超聲引導PTCD:超聲確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度后。常規局部皮膚消毒、鋪單，2%利多卡因自穿刺點沿穿刺路徑至腹膜壁層浸潤麻醉，用手術刀片在穿刺點皮膚處切開一小口，采用Selinger一步法穿刺技術。在超聲實時監視引導下，囑患者屏氣狀態下，快速將8.5 Fr套管針穿入目標膽管，拔出針芯，見膽汁流出后，將外套引流管送入膽管，盡量送至膽管梗阻處，體外縫線固定引流管于皮膚，接引流袋，穿刺部位無菌包扎。術后患者禁食并臥床6 h，觀察膽汁引流狀況及有無腹膜炎體征及出血情況，記錄膽汁引流量，監測置管后1周血清膽紅素的變化情況。

2 結果

32例超聲引導PTCD置管成功30例，成功率為93.75%。2例置管失敗，其中1例因聽力差、溝通困難、不能配合而中途放棄，另1例因目標膽管較細(4 mm)導致穿刺失敗。置管后日引流膽汁量為460～850 mL，平均 630 mL;腹脹、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和食欲減退等臨床癥狀明顯改善，黃疸逐漸消退;引流1周后血清總膽紅素明顯下降，治療前平均為103.5 μmol/L，治療后平均 21.7 μmol/L;超聲影像復查示肝內外膽管擴張程度均有不同程度減輕。并發癥:3例患者有少量膽管出血，予給止血藥后消失;2例患者出現引流管阻塞，以生理鹽水沖洗后再通;所有病例術中及術后均無嚴重并發癥發生。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，是指由惡性腫瘤導致的直接或間接膽管梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張為主要臨床表現的一類疾病。梗阻性黃疸可引起全身的病理生理改變，包括肝細胞的變性壞死，膽汁性肝硬化，腸道菌群移位，內毒素血癥，腎血流量減少，免疫功能降低，胃黏膜損害等［1］。及時治療解除膽管梗阻，將迅速改善或緩解臨床癥狀，延長患者生存時間。臨床常見病因為膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌及肝癌等，其發病多隱匿，早期確診率不高，大部分患者在發現黃疸時往往因腫瘤已處于中、晚期而喪失根治性手術切除的時機。目前，腫瘤根治性切除和膽管引流是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但臨床可切除者在20%左右，大部分患者僅能接受引流術。對已經失去根治性手術機會的患者，應該盡量避免不必要的開腹手術，而采用創傷小的內鏡和介入手段姑息治療［2］。PTCD引流能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并發癥發生率低，是其首選療法。

PTCD過去多在X線透視下進行，穿刺操作具有一定的盲目性，且患者和醫務人員接觸放射線時間長，反復進針損傷大。費建國等［3］報道將10年間在X線和超聲引導下的PTCD相比，超聲引導下的PTCD可顯著提高穿刺成功率。

本組病例在超聲引導下行PTCD的成功率為93.75%，置管引流后臨床癥狀明顯改善，超聲顯示肝內外膽管擴張程度均有不同程度減輕，所有病例術中及術后均無嚴重并發癥。綜合本組試驗及文獻報道［4］，認為超聲引導下PTCD有以下優點:①超聲不僅能清楚地顯示肝內膽管擴張程度及走行，而且能實時動態地監視針尖移動過程，準確率高。②超聲能區分擴張的膽管、膽囊、胃腸和周圍血管，減少誤穿血管和腹腔臟器的機會，安全性高。③操作方法簡便，創傷小，無X線輻射，醫師和患者均易于接受。

關于操作技術，綜合本組試驗及文獻報道［5］，總結如下:①穿刺目標膽管的直徑應＞4 mm，否則置管困難。②穿刺應在超聲實時監測下進行，要求針尖與目標膽管在同一層面上，必要時與該層面垂直掃查確定是否穿刺到位。③穿刺的膽管前方需有一定厚度的肝組織，以防止膽漏發生。④穿刺途徑注意避開血管及目標以外的膽管與臟器。首次穿刺不成功時，不能在同一點反復穿刺，以免損傷過大。⑤減少外力對引流管的牽拉，皮膚縫線固定后，將剩余部分盤繞一圈后再作外固定，以防滑脫。⑥手術醫師和超聲醫師配合默契。⑦嚴格無菌操作，避免醫源性感染。⑧對精神緊張患者，應消除緊張心理，必要時可給適量鎮靜劑。⑨術后患者臥床休息和禁食6 h，測血壓、脈搏、呼吸，每小時1次，直至術后6 h，密切觀察腹部體征，警惕內出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發癥。

雖然彩色多普勒超聲引導下的PTCD是一種微創手術，但仍然可能引起膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥、出血、導管堵塞和脫出等并發癥。只要熟練掌握操作技術，PTCD還是相對安全的，對晚期惡性梗阻性黃疸患者，PTCD無疑是一種改善生活質量、延長生存時間的有效手段。

綜上所述，超聲引導下經皮經肝膽管引流具有方法簡便、安全、微創、痛苦少、并發癥少的特點，可以較快緩解臨床癥狀，對治療惡性腫瘤所致梗阻性黃疸具有較高的臨床價值。

［1］ 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，2007:662-664.

［2］ 廉東延.惡性梗阻性黃疸的介入治療［J］.中國醫藥導報，2008，5(10):22-25.

［3］ 費建國，曹志強，柴東哲，等.超聲引導結合X線透視下PTCD治療梗阻性黃疸［J］.肝膽外科雜志，2006，14(6):418-420.

［4］ 王建宏，李葉闊，郭悅，等.超聲引導經皮經肝穿刺膽管引流術的臨床應用［J］.中國超聲醫學雜志，2001，17(7):522-524.

［5］ 中華醫學會.臨床技術操作規范:超聲醫學分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:190-191.