腹腔鏡下兩種圓韌帶縮短子宮懸吊術治療不孕癥的療效觀察

張川利，古 萍，牟華平

(宜賓市第二人民醫院婦科，四川 宜賓 644000)

2009年1 ～12月，筆者為62例因子宮內膜異位癥(EM)、慢性盆腔炎(PID)所致不孕患者施行了腹腔鏡治療原發病加縮短圓韌帶子宮懸吊術，糾正了后位子宮，防止術后再度粘連，提高妊娠率，改善生活質量。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎所致不孕癥并子宮后位患者62例，按入院時間順序隨機分為兩組，腹腔鏡下圓韌帶折疊縫合縮短術組(A組)30例，圓韌帶子宮后方縫合縮短術組(B組)32例。兩組患者的年齡、不孕時間、疾病的分布，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較[例，±s]

表1 兩組一般資料比較[例，±s]

組別 例數年齡(歲)不孕病程(年)疾病診斷PID+EM PID EM 30 32 A組B組27.6±4.1 28.3±5.2 4.2±3.2 3.9±3.0 12 13 14 13 46

1.2 手術方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉。

1.2.1 圓韌帶折疊縫合縮短手術方法 應用德國蛇牌腹腔鏡，氣腹2～3 L，術中保持氣腹。臍下緣穿刺置入腹腔鏡，右側麥氏點、左側麥氏點做兩個穿刺點，穿刺器為5.5 cm。如鏡下所見的子宮內膜異位癥病灶均予以剔除及活檢，并送病理診斷。盆腔內粘連均予以分離。輸卵管積水行輸卵管傘端造口術。同時施行腹腔鏡下輸卵管插管美蘭通液術，動態觀察雙側輸卵管的通暢度。圓韌帶折疊縫合方法：鉗夾提取子宮圓韌帶，從子宮角處開始至距腹膜處0.5 cm處，用非吸收線折疊縫合圓韌帶，使之縮短，子宮糾正為前位正常位置。

1.2.2 圓韌帶子宮后方縫合縮短手術方法 氣腹的形成、腹腔內子宮內膜異位病灶的處理、盆腔粘連的分離、輸卵管整形、輸卵管美蘭通液檢查同圓韌帶折疊縫合縮短手術。圓韌帶子宮后方縫合方法：在兩側子宮闊韌帶無血管區打孔，將兩側圓韌帶從孔中拉至子宮后方，用非吸收線縫合圓韌帶，交叉打結于子宮后方，使圓韌帶縮短，子宮糾正為前位正常位置。

1.2.3 手術完成后處理 完成手術沖洗手術野，留置防粘連藥液，排氣，縫合腹壁切口。

1.3 術后處理和隨訪 術后常規抗菌素預防感染。比較兩組術后治療效果。隨訪做婦科檢查和B超檢查子宮復位情況，以及記錄隨訪期間的妊娠率。兩組的全部數據經統計學卡方檢驗分析處理。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組的手術時間、手術出血、術中輸卵管通液輸卵管通暢情況差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者隨訪6個月～2年，復查B超與婦科檢查盆腔未見異常，子宮均為前位。

表2 手術情況比較[例，(±s)]

表2 手術情況比較[例，(±s)]

組別 例數 手術時間(min)出血量(ml)輸卵管通暢情況一條通暢 兩條通暢30 32 A組B組60.8±15.2 67.2±17.3 79.6±21.8 90.1±18.3 8 11 22 21

2.2 兩組患者術后妊娠情況比較 兩組患者隨訪期間，62例中術后妊娠28例，總妊娠率為45.2%。分組分析，A組術后妊娠10例，妊娠率為33.3%；B組術后妊娠18例，妊娠率為56.3%。B組高于A組，兩組妊娠率差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不同疾病手術后妊娠情況 不同疾病術后子宮內膜異位癥的妊娠率為70.4%，慢性盆腔炎的妊娠率為28.0%，子宮內膜異位癥合并慢性盆腔炎患者的妊娠率為20.0%，見表3。子宮內膜異位癥手術后妊娠率明顯高于慢性盆腔炎。

表3 不同疾病手術后妊娠情況(例)

3 討論

3.1 手術指征的探討 子宮懸吊術是通過縫合縮短圓韌帶將后傾后屈的子宮糾正為正常的前傾前屈的手術[1]。子宮懸吊的手術指征[2]：(1)子宮后傾、后屈；(2)子宮圓韌帶粗細長短發育正常；(3)子宮后壁粘連分離后有活動度；(4)子官大小正常或基本正常。發育良好的子宮圓韌帶是施行子宮懸吊術的先決條件，具備正常的卵巢排卵功能和通暢的輸卵管是取得術后妊娠的重要因素。因此，子宮圓韌帶發育不良是手術禁忌證。因為發育不良的子宮圓韌帶承受不住懸吊后的子宮，易發生子宮圓韌帶斷裂，使手術失敗。卵巢功能早衰的不孕癥患者也不適宜做子宮懸吊術，因為子宮懸吊術只能防止發生子宮內膜異位癥與慢性盆腔炎的術后粘連，不能解決卵巢功能問題。

3.2 腹腔鏡子宮懸吊術臨床應用的意義 盆腔炎性疾病和子宮內膜異位癥引起的盆腔粘連，雖病因不同，但均是引起不孕癥的主要盆腔病因。近年來，盆腔炎性疾病和子宮內膜異位癥發病率有增高的趨勢，由此引起的不孕癥患者增多。盆腔炎性疾病和子宮內膜異位癥兩者均可引起子宮直腸陷窩的粘連，子宮后壁粘連于直腸窩，使子宮后傾后屈、宮頸上抬以致精子進入宮腔困難，更加重了不孕。本研究在應用腹腔鏡技術治療子宮內膜異位癥與慢性盆腔炎導致的不孕同時施行腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短術，不僅可以糾正后位子宮，恢復其生育功能，提高術后妊娠率，而且還可以防止子宮內膜異位癥與慢性盆腔炎引起的術后再度粘連，消除或減輕疾病產生的腹痛、腰酸、肛門墜脹等癥狀。本研究對子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥合并慢性盆腔炎三種疾病術后妊娠的資料進行分析，子宮內膜異位癥患者的輸卵管功能良好，術后妊娠率較高(70.4%)，而慢性盆腔炎及慢性盆腔炎合并內膜異位癥患者的輸卵管功能常受影響，術后妊娠率較低。本研究子宮內異癥患者術后妊娠率為70.4%，高于Fayez等[3]報道的50%和66%。說明腹腔鏡下縮短圓韌帶子宮懸吊術在治療子宮內膜異位癥、防止術后再度粘連、提高術后妊娠率方面具有很好的療效。

3.3 腹腔鏡子宮懸吊術的優點及效果 腹腔鏡子宮懸吊術是在完全封閉的腹腔內進行，避免了手套、紗布塊對組織的損傷。鏡下能明確不孕的病因，同時對盆腔疾病進行治療。腹腔鏡微創手術可以去除病因，術后粘連少。術中充分沖洗盆腔，改善了盆腔環境，提高了術后的妊娠率。本組資料顯示，兩組患者手術后復查子宮均矯正為前位，盆腔無異常。術后隨訪6個月～2年，圓韌帶子宮后方縫合懸吊子宮術后妊娠18例(妊娠率為56.3%)，高于圓韌帶折疊縫合懸吊子宮術后妊娠10例(妊娠率為33.3%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。分析其原因可能因為在闊韌帶無血管區打孔，將圓韌帶拉至子宮后方縫合不改變輸卵管與卵巢解剖位置及防止術后粘連。由于本組病例數有限，尚需進一步研究。

[1]劉 彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：科技文獻出版社,1999：178.

[2]葛春曉,馬 俐,丁慧娟.腹腔鏡下子宮懸吊術輔助治療子宮內膜異位癥的療效探討[J].中國微創外科雜志,2002,6(2)：152-153.

[3]Fayez JA,Collazo LM.Comparison between laparotomy and operative laparoscopy in the treatment of moderate and severe stages of endometriosis[J].Lnt J Fertil,35(5)：272-279.