血糖水平與血管性癡呆的關系分析

于巍 石海輝 張志娟 安玉梅 那娜

糖尿病作為腦血管病的獨立危險因素早已被認識。血管性癡呆（VD）是指各種腦血管疾病導致的認知功能障礙臨床綜合征[1]，在歐洲和美國是僅次于阿爾茨海默病（AD）的第2常見癡呆癥。在亞洲和許多發展中國家，VD的發病率隨年齡直線上升，中國65歲以上的老年人癡呆的發病率為3.9%，其中VD占68.5%，居首位。VD的主要危險因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中等。本研究對2003年10月～2010年8月我院收治的200例糖尿病并發缺血性腦卒中患者的預后進行分析，發現VD發生率與發病早期血糖水平關系密切，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年10月～2010年8月在我院內科住院的糖尿病并發缺血性腦卒中患者200例。所有患者均根據WHO1999年制訂的糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病；缺血性腦卒中的診斷均符合1995年第四界全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準，并經顱腦CT或MRI掃描證實為腦梗死，排除其他腦血管意外的可能：①出血性腦血管病；②各種原因腦栓塞；③復發的缺血性腦卒中；④瘤卒中；⑤伴嚴重的心、肝、腎疾病等。全部患者均于發病48h內空腹采集靜脈血測定血糖值。血糖波動在＜3.9mmol/L為A組65例，在4.0～10.0mmol/L為B組70例，在＞10.0mmol/L為C組65例。3組患者在年齡、性別構成比、高血壓病、高膽固醇血癥、冠心病、頸動脈粥樣硬化程度及入院時神經功能缺損評分等方面的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 觀察指標

出院隨訪（除死亡病例），每組患者出院后常規服用擴張腦血管藥物、抗血小板聚集藥物、改善血液循環藥物、活化腦細胞藥物，同時控制危險因素，并根據血糖水平加用降糖藥物或皮下注射胰島素治療，使血糖控制在基本良好的目標及狀態（空腹在4.4～6.1mmol/L，非空腹在4.4～8.0mmol/L，HbA1c在6.0%～7.0%）。采用門診隨訪半年以上，觀察各組VD發生的例數并算出其發生率。

1.3 統計學方法

用SPSS10.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

血糖水平與預后VD的發生有相關性，A組和C組較B組發生VD率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），而A、C兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組腦卒中患者入院時一般情況及危險因素的比較

表2 不同血糖水平與缺血性腦卒中患者預后并發血管性癡呆的比較

3 討論

VD是指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎上，產生的以高級神經認知功能障礙為主的一組臨床綜合征，具有以下至少3項精神活動受損：語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認知功能（如計算力、抽象判斷力）[2]。VD的診斷目前尚無明確統一的標準，本文VD診斷標準：參照美國精神病學會《精神疾病診斷統計手冊》（DSM-Ⅲ-R）[3]擬訂，①記憶近事及遠事的能力減弱；②判定認知人物、物品、時間、地點的能力減弱；③計算數字、倒述數字的能力減弱；④語言表達、認識分辨、思維方式、個性、人格5項內容中有一項發生明顯減退或異常；⑤年齡在50歲以上；⑥經簡易智能狀況檢查量表（MMSE）[4]評定，分界值根據患者的文化水平：文盲≤17分，小學文化≤20分，中學（含中專）程度≤22分，大專以上≤24分。糖尿病是多種腦血管疾病重要的危險因素，也是VD發生的主要危險因素之一。流行病學研究表明，在糖尿病高發的歐美國家，糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，2型糖尿病患者發生卒中的危險性增加4倍。腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關。以往研究認為，糖尿病和血糖異常是晚期頸動脈粥樣硬化的危險因素，亦是腦微血管的病變。血糖異常即能加速腦動脈粥樣硬化的形成，降低腦血流量及神經細胞損傷等[5]。

葡萄糖幾乎是腦組織能量的惟一來源，腦的生理活動或病理過程都伴隨著葡萄糖代謝水平的變化。能量代謝障礙是中樞神經系統疾病的重要特征之一，研究葡糖糖代謝的變化規律對于闡明能量代謝紊亂在中樞神經系統疾病中的地位、作用及其調控機制具有重要意義。

高血糖是缺血性腦卒中的主要危險因素之一，有研究報道，高血糖使缺血性腦卒中進展的危險增加19倍。急性缺血性腦卒中后由于梗死病灶及繼發性腦水腫而引起的占位效應可致中線移位，刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，引起交感腎上腺系統功能亢進，導致與血糖相關的激素水平的異常。此外腦梗死時，在應激狀態下也可導致血糖升高。缺血性腦卒中急性期，血糖的增高造成能量供給和利用障礙，使臨床癥狀加重，影響預后。本研究中高血糖組及低血糖組與血糖適中組相比，預后放生VD率明顯增高，可能原因是：高血糖使ATP再生受阻，鈉泵功能衰竭，腦水腫加重；腦缺血時葡萄糖無氧酵解加速，乳酸生成增加，造成腦組織酸中毒，加重腦水腫[6-7]，當組織中乳酸水平＞25mmol/L時，即產生不可逆的神經損害[8]。

同樣低血糖可以導致大腦內能量代謝的紊亂，也可以通過多種損傷機制對神經元造成損傷，還可能導致紋狀體及海馬區域蛋白的異常表達。因此缺血性腦卒中發病早期低血糖可能是預后發生VD的危險因素之一，但是，對于低血糖與VD之間關系的具體機制目前尚未完全闡明。低血糖與VD相關的進一步研究，有助于闡明VD的發病機制，以指導其臨床診斷和防治有重要意義，而且為VD的治療帶來了新的希望。

在治療缺血性腦卒中患者時尤應密切監測血糖，使血糖維持在最佳水平（4～10mmol/L），甚至更窄的血糖范圍內，盡量避免引起急性期血糖過高（如靜脈輸注高滲糖等）及過低的因素（糖尿病患者合理應用胰島素等），并合理應用輸液及胰島素控制血糖于最佳水平，對判定腦組織受損情況和改善預后有重要的臨床意義。

目前認為，VD是惟一可以預防的癡呆。預防的關鍵在于控制發生的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。但本文對小樣本病例研究推斷，糖尿病并發缺血性腦卒中在發病早期的血糖水平對預后發生VD的關系密切，血糖控制在一定范圍內不僅可預防腦卒中的發生，對預防進展性腦卒中的發生也有重要意義，甚至可明顯降低VD的發生率。是否可把腦卒中發病早期的血糖水平作為預防VD的關鍵因素之一尚需做進一步研究。

[1] 盛晨霞，蘇南湘，何明大，等.步長腦心通膠囊治療血管性癡呆的臨床觀察[J].當代醫學，2009，15（27）：157-158.

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[4] 張明圓．量表在癡呆診斷中的應用[J]．實用內科雜志，1993，13（6）：337.

[5] 秦林，周其達，鄒錫良，等.急性缺血性腦卒中后高血糖患者糖代謝異常的研究[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（13）：24-26.

[6] 曹秉振，郭述蘇，許榮家，等.實驗性高血糖對大鼠急性腦缺血的影響[J].臨床神經病學雜志，2005，5（1）：24.

[7] 高曉峰，余紹祖，曾慶杏.胰島素與其生長因子與局灶性腦缺血的腦保護[J].卒中與神經疾病，2004，7（4）：254.

[8] 遲玉英，齊敏.腦卒中并重癥糖尿病死亡10例分析[J].中國急救醫學，1996，16（1）：34.