案例式教學法在醫學影像學中的實施與效果探討

王培源 范萬峰 毛錫金 秦東京

案例式教學法在醫學影像學中的實施與效果探討

王培源 范萬峰 毛錫金 秦東京

選擇本校臨床醫學專業2007級本科部分班級應用案例式教學法進行醫學影像學授課。在教學過程中，通過各種測試和問卷調查動態觀察該教學法的教學效果。測試結果表明案例式教學法多次測試成績均顯著高于傳統多媒體教學法；調查問卷結果顯示學生對案例式教學法滿意度均顯著高于傳統多媒體教學法。案例式教學法不僅融匯基礎與臨床知識，拓展學生知識野、實現理論與實踐相結合，培養臨床思維、而且調動學生積極性和學習熱情，實現師生互動，顯著提高教學質量。

案例式教學法;醫學影像學;教學質量

“案例式教學”是在教師的指導下，根據教學目標和內容的需要，采用案例組織學生進行學習、研究、鍛煉能力，使病例與整體課程基本理論有機結合，從而構成一個完整的課程體系的教學法，首創于哈佛大學，最早被運用于法律教學中[1]。隨著教學方法的改革與探索，我們也將該教學法應用到醫學影像學理論教學中，并且取得了一定的效果。

1 案例式教學法的實施

1.1 一般情況

選擇本校臨床醫學專業2007級本科1～4班學生，隨機分為2組，每組2個班，一組為試驗組（147），采用案例式教學法授課；另一組為對照組（144），采用傳統多媒體教學法進行授課。

1.2 案例式教學過程

1.2.1 案例資料的準備

選用張培功和杜勇教授主編《醫學影像學（案例版）》（科學出版社）教材。根據教材內容確定案例式教學法的適用范圍。本教材每章的前半部分以各系統正常和基本病變為主要內容，因此該教學法僅適用于各章疾病診斷部分，主要包括呼吸系統、心臟與大血管、腹部（消化系統、泌尿系統與腎上腺、生殖系統與乳腺）、骨、關節與軟組織、中樞神經系統和頭頸部等五部分。結合講授章節內容對教材中的典型案例進行再整理、加工，充實案例相關臨床資料，更換部分案例圖片，使案例更具針對性、理論性和綜合性，更切合臨床實際。結合教學大綱的重點、難點及所授內容涉及的專業相關和前沿知識，針對性的調整和增加提出的思考問題[1]。

1.2.2 案例式教學法實施過程

授課前制定確切的課程進展計劃，由于案例資料大多與教材內容不完全一致，提前1周將準備的案例資料提供給學生，給學生充足的預習準備時間，結合案例資料進行相關知識的查閱、討論和預解答。

授課時，教師首先簡單介紹講授章節的教學目標和重點內容，然后為學生提供討論案例，學生結合正常和基本病變部分基本知識和理論的學習，對病歷資料進行系統深入的分析。在整個教授過程中，教師以主持者的身份逐步引導學生結合所學知識由淺入深、由局部至整體的對案例資料進行分析，提出探討的主線。學生們通過前期預習和資料的查閱，配合教師對案例的引導，逐一解決提出的問題，并初步掌握案例所在章節的重點內容。以骨、關節與軟組織章的急性化膿性骨髓炎為例，根據教學大綱要求和教材內容設計案例為：患者13歲，男，因全身不適，惡寒、發熱，咽喉腫痛伴左小腿腫痛7天來診。查體：T39.2℃，咽扁桃體充血、腫脹，表面可見膿性滲出物，兩側下頜角下淋巴結腫大，觸痛明顯。左小腿中上段皮膚發紅，腫脹，皮溫高，左膝關節活動受限。化驗檢查：WBC15.6×109/L，中性粒細胞占90.3%。進行X線攝影檢查，并于治療后10天和30天進行復查。針對病例提供的思考問題：①根據患者病史、臨床查體和復查資料，該患者可能的初步診斷是哪些疾病？各種疾病間是否存在聯系？②左脛骨病變的感染途徑是什么？其他可能的感染途徑包括哪些？試舉例說明可能的病因。③結合感染途徑，描述該病變的病理學發展過程及表現。④該病的X線表現是什么？與病理學改變間的聯系是什么？⑤該病需要與哪些疾病進行鑒別診斷？鑒別點是什么？⑥該病的治療措施有哪些？需要注意哪些問題？……

針對案例和問題學生在課前進行系統的預習和資料查閱，課堂上通過老師的引導，讓學生對每個問題進行逐一分析和解答。對于學生回答不完全或者是存在爭論和分歧的問題，老師從專業角度引領學生逐步理順問題的關鍵點，使問題答案明確。通過對案例的分析和問題的解答，教師在無形中將本節內容的知識點教授給學生，學生在熱烈的探討中較全面的掌握影像知識的同時熟悉了相關課程的專業知識。

隨后，老師針對案例進行的總結就是對該章節內容的系統復習。如急性化膿性骨髓炎部分教師總結的重點內容就是案例提出的問題。具體包括：①該患者可能的初步診斷為急性化膿性腮腺炎和左脛骨急性化膿性骨髓炎。二者間存在一定的因果聯系。②左脛骨化膿性骨髓炎的感染途徑為血行感染。其他感染途徑包括鄰近軟組織感染性病變的直接蔓延（小腿膿腫、蝶竇炎等）和外源性感染（開放性骨折、醫源性感染等）。③化膿性扁桃體炎的細菌栓子入血后經滋養動脈進入骨髓，廣泛侵犯骨髓和骨皮質，停留在干骺端形成局部化膿性炎癥，局部充血、滲出和中性粒細胞浸潤形成小膿腫，進一步發展形成大膿腫的病變蔓延：骨干、骨膜下膿腫、軟組織膿腫、皮膚膿性瘺管、化膿性關節炎、骨質壞死等。④通過對照患者首次檢查和復查的X線片可以看出，急性化膿性骨髓炎在早期（發病10天以內）主要表現為軟組織腫脹，而后會出現不同程度的骨質破壞、不同范圍的骨膜增生、骨質壞死。不同時期的病理改變對應一定的X線表現，二者間存在必然聯系，掌握了病理學表現等于掌握了影像學表現。⑤該病需要與惡性骨腫瘤鑒別，如骨肉瘤和尤文氏肉瘤。鑒別點主要包括臨床表現、影像學和病理改變。⑥該病的治療措施主要包括：全身支持療法，充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡；藥物治療，及時采用足量而有效的抗菌藥物；手術治療；局部治療，抬高患肢，夾板或石膏托限制活動。治療中需要注意的問題包括預防發生褥瘡及口腔感染等；手術治療中注意清除膿腫和死骨，避免疾病遷延轉為慢性化膿性骨髓炎。

1.3 教學效果評價內容

根據課程內容，在教學過程中主要進行胸部、腹部、骨肌關節、中樞和頭頸部四次階段性章節測試。課程結束后對學生進行期末綜合測試（包括理論測試和案例分析測試）。對所得各項成績應用SPSS15.0進行相關統計學分析。

根據李雅娜等[2]和曾亮等[3]研究，分別從課堂整體情況（課堂氣氛、師生互動）、學生方面（學生學習興趣、學習的主動性）、學習情況（理論知識的臨床運用能力、問題綜合分析能力、學習效果）等方面作滿意度調查，研究學生對課程的認識，掌握學生的學習心理和關注點，積極聽取學生對提高教學質量的意見和建議，以便更好的分析和調整教學法的改進。

2 案例式教學法的教學效果評價結果

對試驗組與對照組學生進行5次測試，分別記錄各組學生的考試成績（表1），應用SPSS15.0重復測量方差分析對組內和組間各次測試成績進行統計學分析（表2）。由統計結果可以看出，試驗組學生的理論測試成績明顯高于對照組（F=22.73，P=0.000），二者間存在顯著性差異。各組內多次階段測試成績間存在顯著性差異。教學法與測試成績間交互作用的P=0.128，說明兩種教學法的測試成績間無確切的交互作用。

由兩組學生的調查問卷結果可以看出（表3），試驗組在課堂整體情況、學生方面、學習情況等方面均明顯優于對照組。

表1 案例式教學法與傳統多媒體教學法相比階段測試和綜合測評成績結果分析

表2 不同教學法測試成績重復測量資料的方差分析結果

表3 調查問卷結果分析

3 討論

醫學影像學是一門以影像表現為依據，結合臨床資料進行疾病診斷與治療的一門綜合性新興學科。隨著醫學影像學的迅猛發展，對臨床醫學專業學生的影像觀察、分析和思維能力要求提升到相當的高度，要求學生能夠將所學理論知識熟練應用到臨床實踐中，并且不斷更新，適應當代醫學診療技術的飛速發展[4]。因此，臨床醫學專業醫學影像學教學以注重學生對影像的觀察分析能力及臨床思維能力等綜合素質的培養為首要教學任務。

案例式教學法是在教師的指導下，根據教學目標和內容的需要，采用以問題為基礎的案例組織學生進行學習、研究、鍛煉能力，使病例與整體課程基本理論有機結合，從而構成一個完整的課程體系的教學法，使學生通過對特殊事例的分析，掌握一般分析原理，并借助這一原理獨立分析和解決問題[1,5-6]。該教學模式注重學生在學習中的中心地位，集多種教學模式于一體，能夠培養學生學習主動性、提高學生臨床思維能力和分析能力。將該教學法應用于醫學影像學教學，在提高學生學習興趣、激發學生的學習主動性和自覺性的同時，還能培養學生自主創新、自發求知、自覺探索的學習理念，最終實現教與學相輔相長[7]。

3.1 案例式教學法在醫學影像學教學中的優勢

3.1.1 融匯基礎與臨床知識，拓展學生理論知識聯系

醫學影像學作為臨床與基礎的橋梁課程，是一門實踐性很強的課程，與基礎醫學的生理學、解剖學、組織學與胚胎學、病理學和臨床醫學的內科學、外科學、婦產科學、兒科學、神經病學等多門學科聯系緊密。醫學影像學的學習離不開這些課程知識的掌握。通過案例式教學法，課前預習過程可以調動學生對相關課程知識的復習與查詢，在不知不覺中增加了學生對相關理論知識的熟悉和掌握，使學生在今后的學習和工作中能夠更好的對所學知識進行系統的聯系和掌握，利于更好更快的適應臨床工作。通過教師在課程中的引導與講解，也利于學生更清楚地認識到到基礎課程知識對臨床課程學習的重要性，使學生重新認識所學課程。

3.1.2 緊密結合臨床，注重理論聯系實踐，培養臨床思維

醫學影像學所授案例完全取自臨床真實案例，對病史等資料進行了適當加工整理，使案例的各種征象更典型和突出。通過案例式教學法進行講授，可以讓學生在前臨床階段接觸真實病歷資料。案例式教學法為培養學生形成良好的臨床思維能力提供充足的環境[8]。根據真實臨床病例，學生主動查閱資料和學習，探討、研究和解決問題的過程，是學生獨立發現臨床疾病影像診斷要點和思路的最好方法，利于培養學生良好的臨床思維能力。

3.1.3 調動學生積極性和學習熱情，培養自主學習，提高學習效率。

案例式教學法與以往的“教師為中心”、“灌輸式”、“填鴨式”等傳統教學模式不同，注重學生在學習中的主導地位，強調學生是課堂的主體[6]，充分調動學生的學習熱情和積極性，使學生在學習過程中能夠投入更大的精力與體力。在課堂授課中，學生可以充分發揮個人對知識學習的自主性，對提出的問題進行多方位的探討和辯論；案例分析過程中教師主要以引導為主，注重觀察學生對問題認識的全面性[9]。通過案例的分析討論，學生的積極性和主動性被充分調動，學會聯系多學科，從多角度、多方位認識問題和分析問題，這對培養學生的學習思維具有重要作用，有利于培養學生的創造力，提高學生的綜合能力和學習成績。

3.1.4 有效實現師生互動，活躍課堂氣氛

多媒體教學法在課堂上以教師講授為主，學生被動接受，缺乏師生間的交流與互動，課堂沉悶，長時間關注屏幕極易產生視覺疲勞，學生在這種氣氛中易于產生煩躁和厭倦情緒，學習過程缺乏主動性和自覺性；當所受課程內容抽象、乏味且缺乏系統連貫性時，學生的這種情緒會尤為明顯。教學過程中引入案例資料，并且轉換師生角色位置，加強了師生間的溝通，融洽了師生關系。教學過程中的師生交流與互動，使學生學習變被動為主動，明顯改善課堂氣氛[10]。在案例的分析討論階段，更多的是學生對問題的主動思考和分析解答，雖然沒有老師的前期講解，學生對相應問題的掌握和理解更深更牢固。如先天性心臟病章節對室間隔缺損的學習，通過學生對心臟血流動力學改變的自我學習和講解，使學生能夠從本質上認識先天性心臟病心臟改變的形成機制，這對學生掌握該病的X線表現具有重要作用。思考題中關于該病的治療通過學生的自學和資料查詢也能夠得到完整的解答，而且可以使學生接觸專業研究前沿和新進展。

3.1.5 師生共勉同學習，實現教與學的雙贏

案例式教學法的前期準備工作繁雜，尤其是案例的收集整理過程，需要教師對授課內容和教學大綱有充足的認識與理解。醫學影像學教學選用的教材是國內第一部案例版教材，在各章節的案例資料中會與教學大綱存在一定的沖突。因此，授課前教師要熟讀教材，整理案例資料，修改和補充案例思考題，結合思考題查閱相關專業文獻，熟悉和了解相關專業研究前沿和最新動態，要充分考慮到案例分析討論中可能會遇到的各種情況，針對不同的問題做好應答預案，這也是授課教師的自我學習的過程。授課過程中，教師還要關注學生的討論中心，回答學生的疑問，掌控課堂教學進程，避免不必要的討論延誤授課時間。而且，課堂上教師還可能通過學生的討論與回答學到更多的知識。因此，案例式教學過程是師生共同學習的過程，能夠保證雙方都學到更多的、有用的知識，真正實現教與學的雙贏。

3.2 案例式教學法在醫學影像學教學中存在的問題與不足

3.2.1 案例式教學法案例方面的不足

本研究選用的教材在部分案例設計方面存在一定的不足，如病史信息過于簡單，缺乏實驗室和其他輔助檢查；影像圖片缺乏典型的影像學表現或者表現不完全；思考問題過于簡單，缺乏與基礎和臨床知識的聯系；對專業新進展和學科前沿關注不足等。因此，教師在授課前需要依據教學大綱對所有案例進行必要的調整和規范化處理，對征象不全的影像資料進行更換。

3.2.2 教學內容及學生人數對教學法實施的限制

醫學影像學課程內容包括醫學影像檢查成像原理和不同系統章節。案例式教學法實施適用于各章節疾病診斷的講授，但是，醫學影像學基本原理、概念[3]和各章正常影像學表現和基本病變影像學表現部分不適合案例式教學法的講授。對于疾病診斷內容因為教學時間限制，只能選擇常見病和多發病進行講解，并不能完全講授。案例的分析討論需要充分的課前準備，學生準備時間不足，資料查閱不全面也是制約該教學法實施的重要因素。案例式教學法的課堂講授適合30～40人的班級；如果學生人數較多，則難以保證所有學生都能夠獲得發言或者討論機會，因此只能分組，選派代表發言，這可能會制約學生的均衡發展與鍛煉。對于臨床基礎知識較差，主動學習性差的學生，該教學法亦不適合，這些學生的存在可能會影響該教學法的實施和教學效果分析的準確性。

3.2.3 缺乏系統有效的教學效果評價體系

雖然案例式教學法在眾多教學課程中得以應用，但是目前主要的評價體系仍以終結性考試為主，缺乏對學生整個教學過程的全面測評，所得教學效果難以全面反映學生的整體學習情況。我們雖然嘗試將階段測試結果和調查問卷納入教學效果評價系統，但對于學生的課堂情況和臨床思維能力難以做全面掌控。因此，需要對教學評價體系進一步完善和規范化。

案例式教學在醫學影像學教學中的應用能夠融匯基礎與臨床知識，拓展學生理論知識聯系；密切聯系臨床，培養學生臨床思維；加強師生互動，實現師生教與學的共贏，能夠顯著提高教學質量，是目前學生較滿意的教學法。在今后的教學過程中，將針對案例和教學效果評價體系做深入研究。

[1] 梁翠云,黃哲云,楊文軍,等.案例式教學法在成人本科口腔解剖生理學中的應用[J].解剖學研究,2008,30(5):389-391.

[2] 李雅娜,殷曉春,劉桂香,等.案例式教學在組織學教學中的實踐[J].解剖學雜志,2009,32(3):423-424.

[3] 曾亮,潘濤,袁永豐.案例式教學(CTM)在醫學影像學教學中的應用與探索[J].南京中醫藥大學學報(社會科學版),2010,11(1):60-62.

[4] 徐敏,馮修猛,王俊林.影像實踐教學中案例式PBL教學法應用的探討[J].實驗室研究與探索,2010,29(7):291-293.

[5] 王麗.多媒體案例教學法在課程教學實踐中的應用研究[J].網絡與信息,2007(11):80.

[6] 楊丹,劉寧.案例教學法在外科學實習教學中應用的初步探索[J].當代醫學,2010,16(2):162-163.

[7] 胡建華,陶祥亞.“案例式”教學法在教師現代教育技術培訓中的應用研究[J].中國醫學教育技術,2007,21(5):369-372.

[8] 劉曉偉,劉志.PBL聯合模擬急診教學在臨床見習中的應用[J].中國高等醫學教育,2009(12):29-30.

[9] 葉崢嶸,張宏方,環誠,等.案例式教學法在醫學微生物學各論教學中的應用體會[J].西北醫學教育,2009,17(1):79-81.

[10] 湯崇輝,魏曉捷.案例教學法在神經外科實習帶教中的應用[J].當代醫學,2011,17(9):162-163.

By adopting the guidance-cases teaching method in medical radiology in part of 2007 classes of clinic medicine, During the teaching period, by performing various of tests and questionnaire survey to object the teaching quality. The results indicate the scores of tests by guidance-cases teaching method are higher than the traditional multimedia teaching method. The questionnaire survey indicates the satisfaction degree of guidancecases teaching method is higher than that of traditional multimedia teaching method. Guidance-cases teaching method can combine theory with practice, and can combine the preclinical medicine and clinical knowledge, extend the f eld, achieve to combine theory with reality, train the clinical thinking, and stimulate the study interesting and passion of students, realize the effective interaction between teachers and students. Guidance-cases teaching method can improve the teaching quality signif cantly.

Guidance-cases teaching method; Medical radiology; Teaching quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.28.104

濱州醫學院校級教學改革項目（BYJYZ200924）

256603 濱州醫學院臨床學院醫學影像學教研室 （王培源范萬峰 毛錫金 秦東京）

秦東京 E-mail:qindongjing@yahoo.cn