子宮背帶縫合術配伍治療難治性產后出血的臨床研究

郭江波 劉福嶺 崔銀潔 劉英光

難治性產后出血出血迅猛，病情兇險，患者很快陷入休克甚至死亡，搶救時機稍縱即逝，是導致產婦死亡的首位原因，有的為了挽救生命不得不切除子宮。為了探討一種治療難治性產后出血簡單、快速、有效的方法，快速止血，而且能保留子宮及其功能，降低產婦死亡率，我院自2008年1月1日采用子宮背帶縫合術配伍法，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組選自2008年1月1日～2010年12月31日在我院收治的剖宮產術中發生難治性產后出血的患者30例為研究組，采用子宮背帶縫合術配伍法治療。年齡（30.4±5.1）歲，初產婦19例，經產婦11例。隨機選取同期同類患者20例為對照組，采用二聯法治療。年齡（31.3±5.2）歲，初產13例，經產7例。

診斷標準：難治性產后出血是指胎兒娩出1h內產婦產后出血經各種保守治療無效，出血量超過1500 mL，或已導致凝血功能障礙，多臟器功能衰竭等嚴重并發癥[1]。研究組及對照組選取的患者為在剖宮產術中發生難治性產后出血的患者。

1.2 治療方法

對于在剖宮產術中發生產后出血的產婦，將子宮娩出腹腔，經按摩子宮，促宮縮藥物治療，包括縮宮素宮體注射及靜脈點滴60～80U、米索前列醇600μg直腸給藥、10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射等，常規治療后子宮仍不收縮，大量出血，符合上述診斷標準的患者，研究組使用子宮背帶縫合術配伍法進行如下處理。

①雙側子宮動脈上行支結扎：用手握住子宮向一側牽拉，于剖宮產子宮切口稍下方，距子宮側緣下2～3cm處，觸摸到子宮動脈搏動，用可吸收線自前向后幾乎將子宮肌層全層縫入，然后自血管側的闊韌帶無血管區向前穿過，結扎子宮動靜脈。注意縫合時不要透過蛻膜層以免感染。

②冰鹽水冷敷子宮：用浸透0～4℃冰鹽水的大紗布墊包裹冷敷子宮，紗布墊保持一定濕度，每隔2～3分鐘更換1次，直至有效止血為止。在手術野周圍墊一次性防滲透敷料，以免低溫鹽水滲濕敷料而影響無菌隔離效果，并減少患者熱量散發。

③子宮背帶縫合術：采用子宮背帶縫合術即B-Lynch縫合術[2]。縫合術前要使子宮處于排空狀態，縫合時要保持恰當的彎曲及足夠的張力，又不能損傷子宮。子宮要有自然通道排出宮腔內的積血、殘留碎片及炎性分泌物。

對照組進行如下處理。①雙側子宮動脈上行支結扎：方法同上。②宮腔填紗：直視下將消毒紗條用0.2%甲硝唑液體浸濕擠干，將紗布條按順序塞入宮腔，從宮腔底部開始自上而下進行填塞，全部塞滿，宮腔不留空隙以免血液積存。縫合切口時注意避開紗條。宮腔填紗后應用宮縮劑增加止血效果，宮腔填紗20～22h以后取出，取出前給縮宮素以促進子宮收縮，觀察宮腔填紗后至產后24h的失血量。填紗后繼續明顯出血改行子宮背帶縫合術配伍法治療，大量出血導致生命體征不穩定時行子宮切除術。

1.3 觀察指標

觀察兩組不同治療后至產后24h出血量比較、子宮切除例數，不同治療后近期并發癥、產后6周子宮恢復情況、月經復潮情況。兩組均采取綜合判斷方法。

1.4 統計學方法

兩組治療后出血量采用卡方檢驗的行平均得分法分析。

2 結果

兩組不同治療后至產后24h出血量見表1。治療后至產后24h出血量兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組治療后均有效止血，無子宮切除者。對照組20例中7例繼續出血，4例在手術中改行子宮背帶縫合術配伍法治療成功，3例手術后大量隱匿出血生命體征不穩定切除子宮。兩組治療后無感染、子宮壞死、腸梗阻等并發癥。術后6周彩超檢查均子宮恢復良好，隨訪月經復潮無異常。2組均無產婦死亡。

3 討論

產后出血是一種嚴重威脅孕產婦健康和生命的分娩期常見并發癥，是導致產婦死亡的首位原因，在產后出血中宮縮乏力是常見原因。對于難治性宮縮乏力性產后出血的治療，尤其對于子宮存在病理因素者，如因多胎、羊水過多、巨大兒等導致的子宮過度膨脹，子宮畸形，子宮局部薄弱，胎盤前置或位于子宮角部等，往往存在子宮收縮乏力甚至完全不收縮，采用常規治療常不能奏效，以往為挽救生命不得不切除子宮。

宮腔紗條填塞對宮縮乏力性產后出血有一定治療效果[3]，在填塞成功病例中填塞平均時間為8～48h[4]。但因紗布難以均勻充分填塞宮腔，尤其子宮角部易留有空隙，不能充分止血，尤其對于子宮過度膨脹的產婦，填塞難度大而且止血效果差，且不能及時發現持續存在的隱匿出血而延誤對出血情況的判斷，還可能增加感染機會。張曉蘭等[5]報道宮腔填紗治療難治性產后出血20例，4例切除子宮。黃瑾等[1]報道30例難治性產后出血使用宮腔填紗治療，18例成功，12例失敗。

子宮動脈栓塞具有止血快、療效肯定、并發癥少、可保留子宮等優點。但需要現代的血管造影技術與設備，要求能熟悉并勝任各種盆腔手術的資深醫師施行手術，而且要求患者病情足夠穩定，還能經受搬運和有足夠的時間，對于難治性產后出血的患者，往往病情危重，不允許搬運和延誤時間，況且栓塞后可有栓塞后子宮缺血壞死、盆腔感染、對血管造影劑本身的不良反應等并發癥。尤其在基層醫院因設備、技術條件限制難以推廣使用。

Waters[6]在1952年首先報道了子宮血管結扎治療產后出血，Abdrabbo[7]提出盆腔血管結扎法治療產后出血，但臨床上單純結扎子宮血管或髂內動脈，止血效果欠佳。黃瑾等[1]報道盆腔動脈結扎治療產后出血的成功率僅33.3%。Yamamoto等[8]研究表明，髂內動脈結扎失敗率高，且操作難度大。

英國 Dr Christopher B-Lynch[2]于1997年首次報道子宮背帶式縫合技術，也稱為B-Lynch縫合法，收到良好效果，已經證實可以保留生育能力。但單獨使用仍有失敗病例，故有報道對B-Lynch縫合法進行改良[9]或采用聯合療法。

本研究在于尋求治療難治性產后出血簡單、快速、有效的方法。采用子宮背帶縫合術配伍法治療，即采用子宮動脈上行支結扎，0～4℃冰鹽水冷敷子宮，子宮背帶縫合術，3種方法聯合使用、互相協同，可有效止血。

子宮動脈上行支結扎：使子宮血流減少減慢，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮壓迫血竇利于止血。在處理難治性產后出血時，因子宮動脈上行支結扎術簡單易行，應作為最早嘗試的外科手段[3]。但因子宮動脈吻合支多，單純結扎上行支對于難治性產后出血雖可減少出血量但難以奏效。

表1 兩組治療后至產后24h失血量情況比較（例）

冰鹽水冷敷子宮：產后出血根本的止血機制是子宮局部血竇閉合血液凝固。用浸透0～4℃冰鹽水的大紗墊包裹冷敷子宮，利用生物物理原理，平滑肌細胞有遇冷刺激發生收縮的特點，可使子宮平滑肌接受刺激引起自律性收縮，使胎盤剝離面血竇快速閉合，同時引起子宮血管應激性反應反射性收縮，發生凝血反應，達到止血目的。特別對子宮肌層有病理因素的患者，子宮肌的正常縮復作用喪失而不能正常收縮，使用冰鹽水冷敷后能促進子宮收縮而止血。紗墊冰鹽水冷敷子宮使受敷面積大，且不斷更換紗墊能保持冷敷溫度較恒定，能更好地發揮止血作用[10]。

子宮背帶縫合術：縫合目的是對子宮的血管系統進行連續垂直加壓，使子宮壁弓狀血管有效擠壓，子宮肌層缺血，子宮收縮進一步壓迫血竇，局部血栓形成達止血目的。

采用子宮背帶縫合術配伍法治療難治性宮縮乏力性產后出血，治療后至產后24h出血量明顯減少，研究組與對照組差異有統計學意義（P＜0.01），說明子宮背帶縫合術配伍法能有效控制產后出血。經子宮背帶縫合術配伍法治療后無子宮切除病例，而對照組20例中7例繼續出血，4例術中改用子宮背帶縫合術配伍法治療成功，3例因術后大量隱匿出血生命體征不穩定而切除子宮。說明子宮背帶縫合術配伍法既能挽救患者生命，又能保留子宮及其功能。而且子宮背帶縫合術配伍法治療后無感染、子宮壞死、腸梗阻等并發癥。術后6周彩超檢查子宮恢復良好，隨訪月經復潮無異常。說明子宮背帶縫合術配伍法治療無并發癥，不影響子宮縮復與復舊。子宮背帶縫合術配伍法治療難治性產后出血簡單、快速、有效，明顯優于二聯法。產后出血患者有時病情兇險，要注意生命指標監測，維持生命體征穩定。子宮背帶縫合術配伍法止血效果確切、取材方便、操作簡便、費用低廉，能減少患者痛苦，提高生活質量，減輕經濟負擔，有效節約了非常寶貴的血源，有良好的社會效益和經濟效益。尤其適于基層醫院推廣，具有良好的推廣前景。

[1] 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（6）：343.

[2] B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）:372-375.

[3] 段濤.產后出血的預防與處理指南[J].現代婦產科進展，2007，16（3）：175-185.

[4] Christopher B-Lynch， Louis GK， Andre B，et al. A Textbook of Postpartum Hemorrhage[M].北京：人民衛生出版社，2008：233-236.

[5] 張曉蘭，應雪嬌，徐靜.難治性產后出血24例分析[J].河北醫藥，2007，29（6）：567-568.

[6] Waters E．Surgical management of postpartum hemorhage with particular reference to ligation of uterine arteries[J]．Am J Obstet Gynecol，1952，64(5)：1143-1148.

[7] Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus[J].Am J Obstet Gynaecol，1994，171（3）:694-700.

[8] Yamamoto H，Sagae S，Nishikawa S，et al.Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice[J].J Obstet Gynaecol Res，2000，26（5）:341-345.

[9] 官曉斐，郭江波，吳振蘭.改良B-Lynch縫合術在剖宮產術中發生難治性產后出血中的應用[J].當代醫學，2011，17（3）：53-54.

[10] 郭江波，劉福嶺，崔銀潔，等.冰鹽水冷敷子宮對產后出血的影響[J].醫學理論與實踐，2011，25（5）：562.