骨科手術中急性等容血液稀釋及瑞芬太尼降壓

方建軍 郭紀生 周世勇 焦麗 劉嵐 周萍 周偉

骨科大手術術中出血多，以往常常需輸注不等量的同種異體血，而輸血常發生一系列不良反應。減少輸血、節約血源又保障患者的安全尤顯重要。急性等容血液稀釋聯合控制性降壓可減少出血，甚至不用異體血。瑞芬太尼是一種新型∪受體激動藥，其不但廣泛用于臨床鎮痛，而且可引起劑量依賴性血壓降低，因而可以用于控制性降壓。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科大手術患者100例，種類包括全髖關節置換術、腰椎以及股骨骨折內固定術患者。男53例，女47例，年齡38～65歲，體重48～80，ASAⅠ～Ⅲ級，HB﹥120g/L，HCT﹥40%。無嚴重胸肺疾患及其他系統性疾病，血生化及凝血機能正常。將患者隨機分為4組；每組各25例，A組急性等容血液稀釋聯合瑞芬太尼行控制性降壓；B組為急性等容血液稀釋聯合硝酸甘油行控制性降壓；C組為單純急性等容血液稀釋組；D組為對照組。

1.2 麻醉方法 入室后監測血壓脈搏血氧飽和度和心律（Ⅱ導聯），局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，全麻誘導采用靜注東莨宕堿0.3mg、咪唑安定0.05mg·kg-1、芬太尼5ug·kg-1異丙酚2mg·kg-1和順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg·kg-1，氣管插管后用呼吸機維持呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45mmHg，行中心靜脈（右頸內靜脈）穿刺置管測壓，A、B、C組病人另行股靜脈穿刺置管，麻醉維持用靜脈微量泵持續靜脈注入異丙酚70～120ug·kg-1·min-1和間斷靜注順式苯磺酸阿曲庫銨0.07mg·kg-1，四組瑞芬太尼0.1～0.3ug·kg-1·min-1。需要降壓時A組加大瑞芬太尼的用量至0.4～0.6ug·kg-1·min-1，B組加用0.01%硝酸甘油1～3ug·kg-1·min-1持續泵入。

1.2.1 急性等容血液稀釋和瑞芬太尼控制性降壓的實施；四組患者入室后麻醉前均補充禁食所欠液量7ml·kg-1林格式液。D組患者按常規補液速度即15～20ml·kg-1·h-1,補充林格氏液。A、B、C三組患者經股靜脈放血，以ADC血袋收集保存于室溫下，采血量（ml）為患者通常血容量的10%,通常血容量計算方法：體重kg（男）×75ml·kg-1;(女)×65ml·kg-1。所采集血量由彈簧秤稱重量后按1.06g·ml-1的密度值計算所采血的毫升數，同時經中心靜脈輸入等容量的6%維容（青島批號）補充血容量，血液稀釋后，按常規速度即15～20ml·kg-1·h-1補液。四組術中丟失的血液用6%維容補充，當術中出血＞15%通常血容量時，A、B、C三組輸入自體血，D組輸入異體血，保持血液動力學穩定，維持血紅蛋白HB＞80g/l,Hct＞25%。在開皮約15min后（顯露髂關節、椎體、骨折部位時）,A、B組開始行控制性降壓；當血壓下降基礎血壓的30%時用升壓藥，當心率＜50次/min時用阿托品，手術關鍵步驟結束時A組降低瑞芬太尼的劑量至0.1～0.3ug·kg-1·min-1,B組逐漸停用硝酸甘油，結束降壓。

1.2.2 監測 四組病人均進行收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率（肢導Ⅱ導聯）、血氧飽和度監測。分別記錄患者血液稀釋前（T1）、血液稀釋后即刻（T2）、術中輸血前（T3）、手術結束時（T4）的hb,hct,plt,CaO2(動脈血氧含量),ERO2(氧攝取量),乳酸及PT（凝血酶原時間），TT（凝血酶時間），APTT（部分凝血酶時間）和FIB（纖維蛋白）。以及術中失血量，輸血量和輸液量。

2 結果

2.1 一般資料比較 四組患者年齡、性別、體重、手術類型和手術時間比較無統計學意義。

2.2 兩組患者血流動力學及氧代謝變化比較 兩組患者血流動力學（MAP、CVP）及HR在各時點無明顯變化（P＞0.05），組間相比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表1 四組患者血液動力學和氧代謝的比較（±s）

表1 四組患者血液動力學和氧代謝的比較（±s）

項目 組別 例數 T1 T2 T3 T4 HB(g/l) A 25 134±6 98±9 96±2 101±1 B 25 131±12 102±8 97±6 96±5 C 25 130±8 96±7 95±7 92±3 D 25 131±7 97±4 93±7 90±6 Hct（%） A 25 40±8 30±4 29±6 30±9 B 25 40.3±3.9 27.1±2.328.1±3.7 29±2.1 C 25 41±1.1 26±2.3 27±3.1 27±3.2 D 25 40±5.1 25±4.2 26±5.6 25±6.4 MAP（mmHg） A 25 101±14 85±8 96±4 100±3.0 B 25 92±12 85±6 93±9 88±5 C 25 101±5 87±4 89±2 87±5 D 25 100±7 85±6 87±2 85±1 HR（次·min-1） A 25 72±12 73±11 86±11 78±3 B 25 80±10 82±7 78±8 79±2 C 25 82±3 85±4 88±3 89±5 D 25 81±8 86±5 89±1 90±4 CVP(cmH2O) A 25 8.9±2.6 8.9±2.1 8.9±1.3 8.6±1.2 B 25 7.9±1.9 8.1±1.9 8.3±2.1 8.1±5.2 C 25 7.6±2.0 7.9±3.2 7.5±4.2 7.4±1.3 D 25 8.5±2.3 8.5±1.0 8.0±3.2 7.4±2.0乳酸（mmol·L-1） A 25 1.1±0.2 1.3±0.2 1.3±0.3 1.1±0.6 B 25 1.8±0.4 1.9±0.4 0.9±0.7 1.0±0.3 C 25 1.5±0.5 1.4±0.1 1.2±0.5 0.9±0.6 D 25 1.2±0.6 1.4±0.6 1.0±0.7 0.7±0.5 CaO2（ml·L-1） A 25 189±13 181±20 106±15 106±12 B 25 194±32 147±20 125±4 123±11 C 25 186±21 178±15 156±6 132±12 D 25 187±13 165±12 161±7 125±11 ERO2(%) A 25 33±6 32±6 34±2 31±3 B 25 32±8 31±5 33±7 30±2 C 25 33±5 32±6 31±5 30±3 D 25 33±4 31±3 31±6 30±1

2.3 術中失血量、輸血量、輸液量的比較見表2。

表2 四組患者失血量、輸血量的比較（ml，x±s）

2.4 四組凝血指標比較見表3。

表3 四組患者凝血指標比較

3 討論

血液稀釋分為急性等容血液稀釋(ANH)和急性高容血液稀釋(AHH)。ANH具有節省時間、減少血液污染等優越性。血液稀釋所面臨的最大問題是因血紅蛋白降低而使攜氧能力下降，Bennett等[1]研究認為Hct不低于20%，仍可維持組織器官氧供的穩定，當HcT介于20%～30%時氧供最大。正常情況下組織只利用供給氧的10%～20%，即組織存在氧儲備，此為血液稀釋的生理基礎，機體主要通過氧攝取率和心輸出量的增加來進行代償[2]。急性血液稀釋的凝血功能是人們十分關注的問題，Miller[3]認為，血液稀釋時只要能保持血小板＞60×109/L，其他凝血因子不低于正常值的30%，即能滿足凝血功能的需要。本文中Ⅱ組患者APTT在血液稀釋后延長（P＜0.05），除與凝血因子被稀釋有關，亦與HES的平均分子質量、取代級和C2/C6羥乙基化比值有關[4]。本研究結果表明，AHH聯合CH能夠減少失血并減少輸血量,且術中均未出現明顯心、肺功能異常,術中MAP、CVP及動脈血氣均在正常范圍內,表明AHH聯合CH有助于維持血液動力學的穩定和組織灌注良好。乳酸和ERO2可從整體上反映機體氧供和氧耗的平衡情況。乳酸是組織無氧代謝的產物,血乳酸水平是反映組織器官氧供需平衡的敏感、精確指標。本研究中兩組患者的乳酸和ERO2無明顯改變,反映了組織灌注良好,無微循環障礙發生,機體總體沒有缺氧發生,未出現組織缺氧和無氧酵解的現象。其代償主要是通過降低血液粘度,使全身血管阻力下降,心輸出量增加,血管血流量增加。Hb和Hct的變化顯示AHH和CH聯合應用能夠減少血液有形成分的丟失,可保障氧供、氧耗平衡,避免組織缺氧。

硝酸甘油為最常用的控制性降壓藥物之一，但硝酸甘油行控制性降壓可以降低腦血流的自動調節功能[9]。且在降壓過程中出現反射性心率增快，導致出血量增加．特別是對于一些基礎心率較快患者，應用硝酸甘油降壓可能存在增加心肌耗氧量的潛在風險。瑞芬太尼是一種新型的超短效“受體激動藥，具有鎮痛作用強、起效快、作用時間短、恢復迅速、體內無蓄積的優點[6-9]。瑞芬太尼可能通過以下幾個方面發揮降壓作用：（1）直接作用于血管使血管內皮細胞釋放前列環素，產生內皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細胞電壓敏感性Ca2+通道，產生非皮依賴性血管舒張。（2）抑制兒茶酚胺的釋放。（3）降低HR和心臟指數。（4）抑制自主神經或中樞神經系統。（5）直接舒張血管平滑肌。本研究結果表明，瑞芬太尼控制性降壓過程平穩，降壓期間，心率增快不明顯，無反跳性心動過速，避免了心肌耗氧增加和心肌負荷加重。瑞芬太尼控制性降壓可減少術中出血，改善手術條件，減少輸血量。本研究中，瑞芬太尼控制性降壓期間MAP、HR有短暫降低，但仍在正常范圍內，停用瑞芬太尼后很快恢復。兩組患者各時點乳酸濃度未出現明顯變化，表明采用瑞芬太尼行控制性降壓時可保證機體的組織灌流。

綜上所述，在當今全國各地醫院不時頻發‘血荒’的特殊時期，麻醉醫生積極探索并應用血液稀釋和聯合降壓技術，對手術患者來說既安全，又可以減少血液傳播疾病的風險并降低手術費用；從社會意義上講，發揮了合理用血、節約用血、節約社會資源的作用。

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