血液凈化的抗凝治療

佘德宇

連續性血液凈化(CBP)技術，已成為急危重癥搶救不可缺少的重要手段，而抗凝則是保障其順利進行的重要條件，目前最廣泛應用的抗凝劑仍然是普通肝素或低分子肝素。但因普通肝素有并發出血的危險性，長期使用可引起高脂血癥和骨質疏松等一系列不良反應，故目前趨向應用低分子量肝素鈣抗凝[1]。低分子肝素鈣在保證相同抗血栓形成效果的情況下，能較普通肝素減小出血的危險性，具有抗血栓形成能力作用強，出血危險小的特點，近年廣泛用于血液凈化中。筆者比較了普通肝素與低分子肝素鈣的抗凝效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年5月～2011年5月對60例連續血液凈化治療患者采用普通肝素和低分子肝素鈣抗凝，其中慢性腎小球腎炎31例，感染性休克8例，復雜性腎結石并梗阻性腎病4例，嚴重多發創傷9例，中毒8例。男34例，女26例，年齡18～88歲，平均年齡（58.32±11.41）歲。將患者隨機分為普通肝素組和低分子肝素鈣組，2組患者在年齡、性別、診斷上均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 經頸內靜脈或股靜脈，采用Seldinger血管穿刺技術穿刺，留置單針雙腔導管建立血管通路。使用Prismaflex血液凈化機及配套表面積1.6m2的磺化聚丙烯腈膜濾器M1O0(瑞典Gambro公司產品)進行連續性靜脈血液濾過或連續性靜脈血液濾過透析治療，串接血液灌流器4次，2組透析平均血流量180～250ml／min。普通肝素組，于透析前一次性注入首劑肝素量50～100U／kg，以后采用肝素泵追加肝素500～1000U／h，透析結束前30min停用肝素。低分子肝素鈣組即于血液透析前一次性注入低分子肝素鈣5000U，依據APTT即時監測以及血管路動靜脈壓變化，管路、濾器凝血情況調整劑量，治療結束前1～2h停用。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療前在血液凈化管路動脈端，治療中每隔2h在動脈端、靜脈端各抽血送檢APTT。同時觀察穿刺點壓迫時間及出血現象，壓迫時間從開始按壓至穿刺點無出血為止，出血包括針眼滲血、牙齦出血和鼻出血等。

2 結果

60例患者無1例退出研究，期間共行696次凈化治療。其中低分子肝素鈣組350例次，普通肝素組346例次。

2.1 兩組患者APTT變化比較 兩組患者治療前后以及動靜脈端APTT變化差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者APTT變化比較（±s，s）

表1 兩組患者APTT變化比較（±s，s）

組別 觀察時點 動脈端 靜脈端普通肝素組凈化前 58.2±8.1 4h 61.1±8.5 69.5±10.3 8h 62.4±9.2 69.8±10.2凈化后 59.4±8.8低分子肝素鈣組凈化前 58.3±7.8 4h 68.1±9.6 70.5±9.9 8h 69.4±9.5 71.4±10.1凈化后 59.2±8.3

2.2 兩組患者穿刺點平均壓迫時間和出血情況比較 低分子肝素鈣組患者平均壓迫時間明顯少于普通肝素組，出血例次少于普通肝素組，比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺點平均壓迫時間和出血情況比較

2.3 不良反應 低分子量肝素鈣組均未出現過敏反應、皮疹、發熱出血傾向及其它不良反應，灌流器(炭腎)及管路中血液回流良好、無凝血。而普通肝素組有3例次發生輕度凝血，炭腎中可見小的凝血塊，追加肝素用量中消失。

3 討論

血液凈化過程中因血液通過機械管道等特殊裝置，使其紅細胞、血小板破壞而引起凝血。因此，血液透析中必須常規應用抗凝劑，防止管道和透析器／血濾器堵塞。目前，血液凈化中應用最廣泛的是肝素，但是，接受連續血液凈化治療的患者多數病情較重，合并癥多[2]。事實上高達30%接受肝素常規抗凝的連續血液凈化患者均出現出血并發癥[3]。低分子肝素鈣是從肝素中分離或降解而來，是一類新型抗凝藥物,筆者在連續血液凈化中采用低分子肝素鈣抗凝，以在有效抗凝的前提下，減少出血并發癥。

肝素可與血漿中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合，引起ATⅢ構象改變，使ATⅢ的精氨酸殘基易與凝血酶的絲氨酸結合，導致凝血酶滅活，也使含絲氨酸殘基的其他凝血因子滅活，產生抗凝作用。自1985年國外學者成功地把低分子肝素用于血液透析，證明其有良好的抗凝作用，可減少出血傾向，是選擇性作用于FXa，而對FⅡa作用弱，對APTT影響小，與普通肝素相比，其與富組氨酸的糖蛋白(HRGP)、血小板第Ⅳ因子(PF4)、抗血管性血友病因子(VwF)等蛋白親和力低，生物利用度高，對血小板作用影響小[4]。另有報道[5]，低分子肝素鈣的抗凝效果與下述因素有關：①是否引起出血與其用法用量有關；②與機體的凝血功能和血透過程密切相關。因此，對血液凈化時間較長和有出血傾向時應分次給藥，以維持恒定的抗FXa活性和APTT水平，保持較好的抗凝效果，盡可能避免出血。

本研究所用低分子肝素鈣為統一劑量，5000U一次性注射，普通肝素為平時患者的個體化劑量，分首次和維持量給予。本研究中檢測血液凈化管路動脈端血液凝血指標可以反映體內的凝血活性，檢測靜脈端血液凝血指標可反映濾器凝血活性。我們的結果表明，低分子肝素鈣在各項指標中都優于普通肝素，抗凝效果明顯，提示低分子肝素鈣在血液凈化中應用具有安全有效、副作用小，尤其是對伴有活動性出血及有出血傾向的患者更具有優勢。

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[5] 張潔,萬愛群,陳欽開.低分子肝素鈣與肝素鈉注射液用于血液透析抗凝的效果比較[J].實用臨床醫學,2006,7(11):60．