早產(chǎn)兒PICC最佳穿刺部位的探討

黃芳 周麗芳 朱文軍 曹美嫦 宋玎

成年病人的PICC置管穿刺靜脈一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈[1]。隨著新生兒救治水平的提高，越來越多的早產(chǎn)兒尤其是胎齡小、體重低的早產(chǎn)兒得以存活[2]，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）在早產(chǎn)兒的應用越來越廣泛。早產(chǎn)兒由于身體較小的原因，上肢及肘部面積小；早產(chǎn)兒自然姿勢是四肢屈曲[3]，肘部也是屈曲姿勢。早產(chǎn)兒的PICC置管穿刺部位選擇是PICC領域研究的熱點。本文分析本院新生兒重癥監(jiān)護科(NICU)100例早產(chǎn)兒的PICC不同穿刺部位和穿刺靜脈情況，旨在探討早產(chǎn)兒PICC的最佳穿刺部位。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2011年3月本院NICU科收治的100例進行了PICC的早產(chǎn)兒（排除死亡和放棄治療的）。其中男68例，女32例，患兒出生時胎齡25～34周，平均（29.5±1.5）周，入院時體重0.55～2.330千克，平均（1.18±0.13）千克，置管時年齡為出生后20小時～22天，大部分是入院24小時后至3天內(nèi)建立PICC靜脈通道，PICC留置時間7～49天不等，平均（21.9±6.1）天。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

PICC導管是美國BD公司生產(chǎn)的1.9FPICC導管；3M透明敷貼（規(guī)格：6cm×7cm）固定PICC導管。

1.2.2 方法

按PICC穿刺置管操作規(guī)程進行[4]。準確測量雙臂圍/大腿圍，預測導管置入長度，在無菌技術下行PICC置管術。穿刺時，患兒平臥，直刺血管，將PICC導管沿導入鞘送入靜脈，無菌敷貼覆蓋，置入導管后須經(jīng)X線攝片證實導管尖端位置。嚴格按PICC護理常規(guī)進行導管維護。

PICC置管術完成后，記錄患兒的所有臨床資料及與穿刺相關的并發(fā)癥，管床護士嚴密觀察并記錄留置導管期間更換敷貼時間和所發(fā)生的并發(fā)癥及拔管時間、拔管原因，PICC導管培養(yǎng)結果。

1.3 觀察指標

包括與穿刺相關的并發(fā)癥和留置期間的并發(fā)癥。與穿刺相關的并發(fā)癥：指PICC穿刺操作時送管困難、出血/血腫、導管異位、誤穿動脈、心律失常、神經(jīng)損傷/刺激。留置期間的并發(fā)癥：指PICC留置期間發(fā)生的早期機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、穿刺點感染、導管相關性感染、導管折斷、導管阻塞、導管移位。早產(chǎn)兒PICC不同穿刺部位更換敷貼頻率：PICC導管置入后第一個24小時更換敷帖，以后每周更換1次，若有潮濕、被污染、脫落、敷貼卷邊或危及導管時，及時更換。

1.4 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0版進行數(shù)據(jù)資料的比較，統(tǒng)計學方法為行×列，x2檢驗。以P＜0.01為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 早產(chǎn)兒PICC穿刺不同靜脈時與穿刺相關的并發(fā)癥比較（n=100例）

表2 早產(chǎn)兒PICC穿刺不同靜脈時留置期間的并發(fā)癥比較（n=100例）

表3 早產(chǎn)兒PICC不同穿刺部位更換敷貼頻率比較（n=100例）

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒PICC穿刺不同靜脈的比較

見表1，表2。本研究中穿刺不同靜脈的并發(fā)癥比較顯示，穿刺點在貴要靜脈的PICC并發(fā)癥最少，優(yōu)于其它靜脈，P＜0.01。本研究中與穿刺相關的并發(fā)癥主要是：送管困難、導管異位、誤穿動脈；留置期間的并發(fā)癥主要是：早期機械性靜脈炎、導管阻塞、導管相關性感染、導管移位。貴要靜脈位于前臂尺側，匯入肱靜脈或腋靜脈，血管直、粗，靜脈瓣少，異位發(fā)生率最低[1]，盡管左右側上肢的貴要靜脈置管在穿刺、送管、導管異位方面無明顯區(qū)別，但由于從右側靜脈穿刺到上腔靜脈的距離相對較短，臨床上首選右側上肢[4]。在雙上肢的貴要靜脈不明顯或已被破壞無法進行穿刺置管時，可選擇頭靜脈或腋靜脈、大隱靜脈和小隱靜脈等。這與樓曉芳[5]、梁建紅等[6]的研究結果相同。新生兒頭靜脈在肘部或前臂肘下較明顯，但靜脈瓣較多，前粗后細，高低起伏，部分人與腋靜脈形成銳角，容易發(fā)生送管困難現(xiàn)象，頭靜脈異位發(fā)生率高[2]。肘正中靜脈匯入頭靜脈或貴要靜脈有靜脈瓣，在早產(chǎn)兒這條靜脈行程較短，不利于穿刺成功。從內(nèi)踝大隱靜脈穿刺的PICC導管較從上肢靜脈穿刺時在血管內(nèi)潛行的長度長，生理狀態(tài)下流經(jīng)大隱靜脈內(nèi)的血流壓力低，且靜脈瓣多，當血管內(nèi)皮細胞受損時易引起血小板聚集而造成堵管[7]，早產(chǎn)兒內(nèi)踝大隱靜脈一般顯露明顯，穿刺容易，在上肢靜脈穿刺困難時，可選大隱靜脈進行PICC。

3.2 早產(chǎn)兒PICC不同穿刺部位的比較

見表3。由于選擇貴要靜脈PICC置管，并發(fā)癥最少。在成年人的PICC置管一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈位于前臂尺側，匯入肱靜脈或腋靜脈[1]，在上肢可穿刺的行程長。在早產(chǎn)兒由于身體較小的特點，上肢及肘部面積小，自然姿勢是四肢屈曲，并且肘部是屈曲的、活動多的部位。早產(chǎn)兒PICC穿刺點在肘部及肘下二橫指內(nèi)（指患兒手指的二橫指）的靜脈時，固定PICC的敷貼受牽拉，形成“束帶”，影響血液循環(huán)，經(jīng)此部位穿刺的肢體易出現(xiàn)腫脹。本研究中此部位為穿刺點的PICC有22例，其中5例出現(xiàn)穿刺側肢體腫脹，給予抬高腫脹肢體、重新更換敷貼、熱敷，腫脹消退或好轉，PICC繼續(xù)使用。早產(chǎn)兒皮膚及皮下組織薄，穿刺肘部的貴要靜脈極易誤入肘部的動脈，造成穿刺失敗。本研究中有2例在此處誤穿肘部動脈。穿刺點在前臂中點上下二橫指范圍靜脈的PICC，沒有上述缺點，早產(chǎn)兒在此部位的血管顯露與肘部一樣，并且透明敷貼粘貼平整，敷貼不易有卷邊和污染現(xiàn)象，不會導致頻繁更換透明敷貼。更換透明敷貼時，護士的手易于握住患兒的手或腳，操作更容易，減少了護士工作量及感染機會。

在腋部的腋靜脈身體表面結構凹凸不平，不利于透明敷貼粘貼平整，易致透明敷貼卷邊和污染現(xiàn)象，在腋靜脈穿刺的PICC，即使是脈沖式正壓封管，但PICC導管回血機率仍高，可能是到上腔靜脈距離短，血管內(nèi)壓力相對大的原因。由于早產(chǎn)兒的自然姿勢是大腿外展膝關節(jié)稍屈曲，表3顯示，內(nèi)踝大隱靜脈在PICC的透明敷貼固定方面與前臂中點上下二橫指范圍靜脈的PICC無差異，透明敷貼固定好而不易松脫，但PICC導管在大隱靜脈行程較長，血流壓力低，且靜脈瓣多，在上肢靜脈穿刺困難時可選用。在外踝小隱靜脈作為PICC穿刺點時，由于新生兒自然姿勢是四肢屈曲，下肢外展，睡在床上此處緊貼床面，透明敷貼和PICC管與床面摩擦，易致透明敷貼松脫和PICC管脫出，并且此處表面結構凹凸不平，早產(chǎn)兒腳小，不利于PICC的圓盤擺放，不利于透明敷貼粘貼平整和PICC的固定。

綜上所述，早產(chǎn)兒的PICC穿刺部位在前臂中點上下二橫指范圍的貴要靜脈較好，以右側肢體為首選。貴要靜脈并發(fā)癥最少，此處便于早產(chǎn)兒PICC的固定和維護，相對其它穿刺部位可以減少PICC并發(fā)癥和護理工作量。本研究缺少頭部靜脈及頸外靜脈穿刺的例數(shù)，還有待更多的研究。

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