前移護理干預對顱內動脈瘤破裂早期行夾閉術患者預后的影響

王 衛

(江蘇省泰州市人民醫院北院神經外科,江蘇泰州,225300)

顱內動脈瘤是由于顱內局部血管壁異常產生的囊性膨出[1]。動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血(SAH)是常見的腦血管意外,患者病情重,致殘率、病死率高,早期手術是防止動脈瘤破裂的重要手段[2]。早期明確診斷和進行合理的治療護理,對預后有很大影響。本研究探討前移護理干預對顱內動脈瘤破裂早期行夾閉術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月在本院行顱內動脈瘤破裂早期夾閉手術患者32例,其中男18例,女 14例,年齡 34～68歲,平均 51.2歲。32例均經CT、MRI或血管造影(DSA)證實為顱內動脈瘤,其中單純蛛網膜下腔出血29例,蛛網膜下腔出血合并腦室出血1例,前縱裂池出血及額葉顱內血腫2例。DSA檢查提示前交通動脈瘤12例,后交通動脈瘤 10例,大腦中動脈瘤2例,椎動脈瘤3例,基底動脈瘤5例。臨床表現多為突發性劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征、一側肢體活動障礙、動眼神經麻痹、視力下降等。術前Hunt-Hess分級[3]:Ⅱ級19例,Ⅲ級12例,Ⅳ級1例。隨機將患者分為干預組和對照組各16例,2組患者在性別、年齡、病情、格拉斯哥(GCS)評分及Hunt-Hess分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均采用顯微外科技術,選用翼點或改良式翼點入路行顱內動脈瘤瘤頸夾閉術。對照組患者采用神經外科常規護理,干預組在此基礎上采用圍手術期預見性護理干預,包括心理干預、再出血干預、消化道出血干預、腦血管痙攣干預、電解質紊亂干預、肺部感染干預。

1.3 觀察指標

觀察患者再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質紊亂等并發癥的病例數。出院時按GCS標準評價療效:恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

2 結 果

與對照組相比,干預組患者的并發癥,包括再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質紊亂等的發生率均明顯降低,差異有統計學意義,P<0.05,見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況的比較

出院時按GCS標準評價療效,干預組患者GCS評分與對照組相比明顯升高,致殘率和死亡率均低于對照組,療效好,差異有統計學意義,P<0.05。

3 護理干預

3.1 心理護理干預

患者因發病急,出現劇烈頭痛、嘔吐、語言及肢體功能障礙,住院后需要絕對臥床,常引起情緒不穩定,表現為緊張、焦慮和煩躁,需要心理支持和安慰。動脈瘤可因情緒波動,精神過度緊張等情緒變化再次破裂而危及生命。所以護理人員應將心理護理貫穿于疾病治療的全過程,用平和的語言和肢體語言介紹疾病相關知識,簡要介紹手術過程及治療的有效性和安全性,讓患者有安全感,消除因對疾病不了解而產生的恐懼心理,激發患者以積極的心態配合治療護理。

3.2 再出血的護理干預

動脈瘤破裂出血患者40%～60%出現警惕性先兆,如頭痛、眼痛、臉痛或視力減退等[4],護理人員應嚴密觀察患者出血的早期癥狀,觀察患者的意識、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況,動態觀察CT變化,術后注意引流液的量、顏色、性質變化,及時發現再出血,及時處理。保持病室的安靜,避開煩躁及氣管切開需要吸痰、翻身叩背的患者;床頭抬高15°～30°,以利靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內壓;向患者及家屬說明安靜臥床休息、翻身動作要輕、避免劇烈咳嗽、床上排便、禁忌用力排便的重要性,必要時給予緩瀉劑;囑家屬不說或不做讓患者情緒波動的話語或舉動(如接久違的電話、談論家庭問題、社會敏感的話題等)[5],減少親友探視;頭痛劇烈者用止痛劑,必要時給予鎮靜劑。

3.3 消化道出血的護理干預

由于手術創傷大和激素、擴張微血管藥物的應用,容易出現應激性潰瘍所致的消化道出血。入院后常規使用制酸劑或質子泵抑制劑,術后早期進食預防應激性潰瘍的發生,神志清醒的患者術后第1天進食流質,意識障礙者術后第2天鼻飼流質,少量多餐。

3.4 腦血管痙攣(CVS)的護理干預

腦血管痙攣一般發生在出血后2～3 d,7～10 d達高峰,2～4周逐漸緩解。手術及血液刺激可引起反射性腦血管收縮,減少腦血流量,引起腦組織缺血缺氧,重則可引起彌漫性腦水腫或腦梗死。患者常表現為蛛網膜下腔出血(SAH)癥狀,經治療好轉后又出現或進行性加重,意識障礙加重,瞳孔忽大忽小,頸項強直,白細胞持續增高,持續發熱等,應動態觀察有無CVS癥狀,做到早發現,早處理。持續中流量吸氧,改善腦組織缺氧;尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑,能有效預防和治療腦血管痙攣所致的缺血性神經損害,入院后常規給與尼莫同50 mL(10 mg),以1/h持續微泵靜脈輸注15 d,注意有無血壓下降、面色潮紅等不良反應,本組有2例用藥后血壓下降,減少用量后血壓回升;術后腦室外引流2～3 d,結合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮,從病因上減少引起CVS的因素。

3.5 電解質紊亂的護理干預

準確記錄24 h液體出入量,注意出入量的平衡,根據尿量調節輸液速度,動態監測血電解質的變化,做好飲食指導,維持水電解質平衡。

3.6 肺部感染的護理干預

由于術前誤吸,術后昏迷,因此應保持呼吸道通暢,按時翻身叩背和霧化吸入,以利于痰液排出。氣管切開患者嚴格無菌操作,注意濕化氣道,及時清理呼吸道分泌物,持續中流量吸氧。鼻飼前,抬高床頭30°～45°,防止胃內容物返流,當嘔吐劇烈或明顯返流時,行胃腸減壓。

[1] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:387.

[2] Van Gijn J,Rinkel G.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124:249.

[3] 王忠誠.腦血管病及其外科治療[M].北京:北京出版社,1994:74.

[4] 李慧玲,孫麗萍,廉 潔.顱內動脈瘤破裂早期手術治療的護理[J].天津護理,2003,11(5):231.

[5] 張永琴,蔡艷麗,郭絲錦,等.全員知情氛圍護理對顱內動脈瘤病人術前期的安全保護作用[J].護理研究,2007,21(8A):2034.