肝外性膽汁淤積性黃疸患者ERCP治療中的臨床護理分析

陳吾霞,陶海燕,張 姬

(江蘇省南通市第三人民醫院消化內科,江蘇南通,226006)

肝外膽汁淤積是膽道疾病中最為常見的臨床綜合征,梗阻原因分為良性梗阻及惡性梗阻。良性梗阻常見有膽總管結石、膽管損傷、膽瘺、乳頭狹窄、肝移植術后膽道并發癥等;惡性梗阻常見有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、轉移癌等。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關技術包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡鼻膽管引流術(ENBD)、內鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(EPBD)、機械碎石術(ML)、內鏡下膽汁內引流術(ERBD)、內鏡膽道金屬支架置入術(EBMSD)等,已在肝外膽汁淤積患者的診斷和治療中得到廣泛應用。本院2005年1月～2010年9月間共行ERCP操作638例,成功率97.5%。本文對運用ERCP技術治療肝外膽汁淤積黃疸患者的經驗進行了回顧性分析,并總結圍術期的護理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共139例,男 88例,女 51例,年齡23～92歲,平均63歲。良性肝外膽汁淤積性黃疸64例,其中難治性膽總管結石(高齡,心肺功能差不能耐受手術,并發胰腺炎,結石巨大>20 mm)45例,化膿梗阻性膽管炎7例,膽總管及十二指腸乳頭炎性狹窄5例,膽道手術后總膽管中斷5例,肝移植術后膽道并發癥2例。良性梗阻患者均有不同程度的腹痛、發熱、黃疸等癥狀。惡性肝外膽汁淤積性黃疸75例,其中膽總管癌15例,肝門部膽管癌14例,壺腹癌 15例,胰頭癌14例,原發性肝癌12例,轉移性腫瘤5例,患者有不同程度黃疸,皮膚瘙癢,腹痛,消瘦等癥狀。

1.2 治療方法

患者先行ERCP檢查,明確梗阻原因,根據病因分組選擇不同的治療方法。膽總管結石組45例患者運用EST、ML、ENBD等技術取出膽管結石,化膿梗阻性膽管炎7例放置鼻膽管引流,膽總管及十二指腸乳頭炎性狹窄組5例行柱狀球囊擴張(其中3例放置膽道塑料支架),肝移植術后膽道并發癥組2例先后給予網籃取石、膽管擴張及鼻膽管引流和塑料支架綜合治療,總膽管中斷組5例轉外科處理;75例惡性膽總管梗阻患者中診斷組36例,行ERCP診斷,診斷明確后轉外科或腫瘤科進一步治療;治療組中鼻膽管引流14例次,放置膽道塑料支架6例次6059-S放置膽道金屬支架26例次。

1.3 結果

良性肝外膽汁淤積性黃疸組經取石、放置鼻膽管或塑料支架,擴張等治療,病例均操作成功。ERCP治療前及術后1周患者各項指標檢測結果見表1。EST組47例中有8例(17.02%)、ENBD組19例中有2例(10.52%)出現淀粉酶(AMS)升高超過3倍正常值(P>0.05);取石組有3例伴有腹脹腹痛,對癥處理后好轉,所有患者均無出血穿孔等嚴重并發癥的發生。

表1 良性肝外膽汁淤積性黃疸不同組別治療前后觀察指標變化情況

惡性肝外膽汁淤積性黃疸組36例經ERCP明確診斷后轉外科或腫瘤科進一步治療,39例根據患者梗阻部位、病情預后、患者要求及經濟情況不同分別選擇鼻膽管、塑料支架和金屬支架治療,39例患者均操作成功,術后內鏡及X線觀察,位置及支架擴張狀況良好。患者發熱、腹痛、腹脹、黃疸等臨床表現術后明顯改善。治療前及術后1周患者各項指標檢測結果見表2。ENBD組、ERBD、EBMSD組分別有4例(28.57%)、2例(33.33%)、9例(34.62%)出現AMS升高超過3倍正常值(P>0.05),對癥處理后好轉,無腹痛腹脹及穿孔出血等并發癥。

表2 惡性肝外膽汁淤積性黃疸ENBD、ERBD、EBMSD治療前后觀察指標變化情況

2 護 理

2.1 術前護理

術前準備:①常規檢查心肺功能、出凝血時間和肝腎功能,心電圖,淀粉酶等,嚴格掌握適應證和禁忌證;②胃腸準備:術前禁食水12 h,營養欠佳者給予靜脈支持;③常規做碘過敏試驗;④囑患者去除厚重衣服及帶金屬的飾品和紐扣,以免影響X線檢查;⑤術前30 min肌注山莨菪堿、度冷丁及安定;⑥注意事項:向患者說明手術過程中的配合事項[1]。

物品準備:①藥品準備:生理鹽水 1 000 mL,哌替啶50 mg,安定10 mg,硫酸慶大霉素8萬U,山莨菪堿10 mg,60%泛影葡胺60 mL;②器械準備:內鏡系統,無菌物品及術中所需的導管,導絲,電凝系統,吸引器,取石網籃,切開刀及金屬支架等

心理護理:患者常有緊張、焦慮或恐懼的心理,主要原因是ERCP及在此基礎上進行的治療是一門新興的技術,多數患者對此缺乏認識和了解,同時擔心治療不能成功,疼痛不能緩解以及對自身疾病的擔心,而十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率,患者的精神狀態、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動度[2-3]。因此護理人員應根據患者的不同心理狀況及文化水平耐心地對患者及家屬講解手術方法、目的及優越性(如創傷小、療效可靠、術后恢復快等)以及手術操作步驟及術后可能出現的不適,對患者及家屬提出的各種問題給予耐心解答,減輕其心理負擔。如果病房里有相同的病例且愈后良好,可讓患者現身說法以幫助其消除緊張情緒,從而充分發揮患者的主觀能動性,以達到最佳治療效果。

特殊準備:高齡患者體質弱,術前應給予靜脈營養支持,了解心肺功能。超過80歲者應進行術前討論,遵醫囑給予對癥治療,監測血壓并記錄,詳細了解病情。因肝外膽汁淤積性黃疸膽鹽沉積致患者均有不同程度的皮膚黃染、搔癢癥狀,要求患者避免搔抓而致皮膚破損、感染,可給予溫水擦浴,必要時外用爐甘石洗劑涂搽止癢。

2.2 術中配合

手術臥位:按照手術需要為患者放置準確臥位,配合醫生操作程序要求準確執行醫囑,傳遞手術所需的消毒物品,協調操作過程。

病情觀察:術中嚴密觀察患者的病情變化,監測生命體征,詢問患者的自我感覺,有異常情況,及時報告醫生,必要時建立靜脈通道,準備好急救物品。

2.3 術后護理

一般護理:術后囑患者嚴格臥床休息,多與患者交談,重視其主訴,安慰、關心體貼患者,減輕患者緊張及恐懼感;滿足患者的合理需求,協助作好生活護理,注意保暖,避免受涼及其他感染。

飲食護理:禁食、水,口渴可用溫水含漱或濕潤口唇,并做好口腔護理,使患者舒適。監測術后3 h和24 h血尿淀粉酶,待血尿淀粉酶正常后逐步開放飲食,由清流質過渡到低脂流質,再到低脂半流質,忌油膩及刺激性強的食物,1周后可進普食。

病情觀察及用藥護理:密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、體溫、血壓、大便色澤、尿量變化,并認真記錄;觀察黃疸消退情況和腹痛腹脹的部位、性質,注意有無嘔血和黑便等并發癥發生;放置鼻膽管者觀察引流物顏色、性質、量并記錄,妥善固定,囑患者勿劇烈咳嗽、嘔吐,防止引流管脫出[4-9],遵醫囑給予制酸,抑酶,抗感染,支持等對癥治療;生長抑素等抑制胰腺分泌,注意藥物的療效及不良反應,如有異常及時報告醫生處理。

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