針藥并用疏肝解郁法治療抑郁癥的臨床觀察

呂沛宛，鄭偉鋒

(河南省中醫院，鄭州 450002)

抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要特征的一類心境障礙［1］。目前已經成為世界第四大疾患，到2020年可能成為僅次于心臟病的第二大疾患。近年來，我們在臨床上運用針刺合并中藥治療抑郁癥取得了一定的成效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

所有病例來源于河南省中醫院針灸康復科確診為抑郁癥的門診及住院患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照《中國精神障礙分類與診斷》第3版(CCMD-3)關于抑郁癥的診斷標準［4］，并排除器質性疾病患者，嚴重程度按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(共24項)，其中＜8分為正常，8～18分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

1.2.2 中醫診斷與辨證分型標準 參照國家中醫藥管理局1995年發布的《中醫病證診斷療效標準》［5］。①中醫診斷。郁病:因情志不舒、氣機郁滯而致病，以抑郁善憂、情緒不寧或易怒善哭為主癥;②中醫辨證分型。肝氣郁結證:精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經不調。舌苔薄白，脈弦。

1.3 納入標準

①符合抑郁癥西醫診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)計分 ＞18分，病人意識清醒，無失語、智能障礙，文化程度小學以上，能理解量表內容并配合治療;②符合中醫“郁病”之“肝氣郁結”診斷標準;③年齡18歲以上65歲以下者;④近2周無服用抗抑郁藥者;⑤知情同意者。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者;②排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁、精神分裂癥、神經衰弱、雙相情感性精神障礙(躁狂抑郁癥)、軀體疾病、酒癮與藥源性反應;③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病;④不配合針刺、不按規定服藥者;⑤服用其他藥物或做其他治療，對治療效果造成影響者。

1.5 分組

將符合標準的患者通過隨機數字表法隨機分為2組，治療組(針刺聯合中藥治療組)、對照組各30例。其中治療組男11例，女19例，年齡30歲 ～50歲，平均年齡40歲 ±4歲，病程3月 ～1年;對照組男7例，女23例，年齡30歲～50歲，平均年齡41歲±5歲，病程3月～1.5年。2組在性別、年齡、病程等方面經t檢驗，治療組與對照組無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺取穴 四關穴(太沖、合谷)、百會、印堂、內關、神門，采用0.30×25mm毫針針刺。消毒后先針四關穴，垂直、徐徐進針，進針深度15mm，行均勻提插捻轉手法至得氣為止。再針百會，針與頭皮呈 30°夾角，快速刺入頭皮下，進針15mm。再針印堂穴，提捏局部皮膚平刺15mm，百會、印堂均勻捻轉，得氣即止。內關、神門采用直刺法進針，進針深度分別為15mm～20mm、10mm，針刺后留針，配合導氣法，囑患者行鼻深呼吸，直至出針，總共留針時間為30min。每針5d休息2d，共觀察4周。

2.1.2 處方 根據肝氣郁結的證機特點采用疏肝解郁、理氣化痰之法，方選逍遙散加減:柴胡12g，白術 12g，當歸 10g，白芍 15g，云苓 15g，香附10g，青皮 10g，石菖蒲 15g，制遠志 10g，薄荷 3g(后下)，郁金 10g。每日1劑，水煎至400ml，早晚分2次服，每次服200ml，連續服藥4周。

2.2 對照組

口服氫溴酸西酞普蘭片(商品名:喜太樂，由四川珍珠制藥有限公司生產，規格20 mg/片)，每日1次，每次1片，早飯后服用，連續用藥4周。2組治療期間配合適當的解釋、說服、鼓勵，禁用其他精神科藥物和抗抑郁中醫藥治療。1個療程后2組進行療效對比。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

HAMD評分減分率評估療效。減分率 =［(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分］×100%。痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:HAMD減分率≥50%且＜75%;有效:HAMD減分率≥25%且＜50%;無效:HAMD減分率＜25%。

3.2 統計學方法

3.3 結果

表1 2組療效比較

表1顯示，2組經1個療程治療后，治療組治愈12例，好轉16例，總有效率93.3%;對照組治愈9例，好轉9例，總有效率60.0%。經卡方檢驗，治療組總有效率明顯優于對照組(P=0.023＜0.05)

表2 2組治療前后HAMD(24項)評分比較(±s)

表2 2組治療前后HAMD(24項)評分比較(±s)

組 別 例數 治療前 治療后治療組30 24.3±6.5 9.0±3.8對照組30 23.9±8.2 16.4±5.8

表2顯示，經統計學分析:①2組 HAMD(24項)評分，治療組與對照組的前后評分均有統計學意義(P=0.000＜0.01)，說明針刺聯合中藥與西藥對于抑郁癥的治療均有臨床療效;②治療組與對照組比較，治療組療效優于對照組。

表3 2組患者不良反應發生率的比較例(%)

表3顯示，治療組各項不良反應的發生率均低于對照組，2組比較差異有顯著性意義(P=0.020＜0.05)，且隨時間延長，對照組不良反應都得到緩解，不需特殊處理。對照組患者的依從性較好，但口干、嗜睡等癥狀緩解不明顯。

4 討論

抑郁癥的病因非常復雜，與遺傳、生物化學、社會心理文化等多種因素有關［6］。目前抗抑郁藥物雖療效肯定，但藥物不良反應多，具有藥物依賴性。新型的抗抑郁藥如選擇性5-HT再攝取抑制劑雖具有良好的療效，但僅對60%的抑郁癥患者有效，且有起效緩慢、副作用大、價格昂貴等缺點，因此目前臨床使用的各種抗抑郁藥物都存在一定的局限性。我們應用針刺配合中藥治療本病取得了較好的療效，且價格適中、效果較好、依賴性小，為治療本病提供了新思路。

抑郁癥屬中醫學“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲狂”等范疇。七情內傷擾亂氣機升降，肝失疏泄、肝氣郁結、氣機失調致使氣不能外達而結聚于內，肝氣橫逆犯脾則使脾失運化，痰飲內停而致痰濕蘊結、痰氣郁結，擾及心腦，心失所養，腦失調控以致抑郁諸癥。《靈樞·海論》指出:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”表明抑郁癥的發病和腦的功能改變密切相關。《類經》曰:“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，統該意志，故憂于心則肺應，思動于心則脾應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心使也，情志所傷，雖五臟各有所屬，然其所由，則無不從心而發。”《難經·二十八難》:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入絡于腦。”督脈不僅直接入絡于腦，而且與足太陰經、足厥陰經、沖任二脈及心腎等臟腑在經絡上有著廣泛的絡屬。中醫學認為“腦為元神之府”，這與現代醫學認為腦是人體思維活動場所的觀點是一致的。抑郁癥患者的睡眠障礙、言語動作減少或遲緩多與督脈經氣運行不暢有關。

在上述臟腑和經絡理論的指導下，治療抑郁癥以督脈和手足厥陰、手少陰穴位為主，故選用四關穴(太沖、合谷)、百會、印堂、內關、神門，共奏疏肝解郁、醒腦開竅、寧心安神之功。太沖穴為肝經原穴，“五臟有疾，當取之十二原”，太沖主“胸脅支滿，終日不得太息”;百會位居巔頂，是肝經與督脈的交會穴，其有醒腦開竅、疏肝理氣作用。《針灸大成》:“百會主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚。”印堂為經外奇穴，可醒腦開竅，安神定驚，腦為元神之府，神門為心經原穴，有寧心安神的作用，兩穴相配可以醒腦、安神、定志;內關穴具有寬胸解郁之功。《針灸甲乙經》云:“心澹澹而善驚恐心悲，內關主之。”現代神經生理研究證實，針刺通過興奮NE功能，雙向調節5-HT系統，從而改善患者抑郁狀態。針刺能直接興奮上行激活系統，解除腦細胞的抑制狀態，使減弱的腦活力增強。針刺內關能改善心功能，提高腦血氧供應。針刺百會能改善腦血液循環，提高腦血氧供應。采用湯藥配合針灸，一方面通過中藥疏肝解郁、理氣化痰;另一方面通過針刺改善督脈之經氣，疏通肝氣之郁，促進患者抑郁狀態的改變。實驗結果表明，針刺聯合中藥在臨床上對于抑郁癥患者的治療具有顯著的療效，且副作用小、操作簡便易行、價格低廉，值得臨床推廣應用。

本研究僅是對于郁病中肝氣郁結證的研究，屬于單個證型的研究，且觀察療程僅為4周，對于郁證其他證型及遠期療效的研究尚缺乏客觀的依據。郁證屬于臨床常見病，有自殺率高、復發率高、就診率低、識別率低、治療率低、依從性低的特點，目前獲得臨床痊愈必須采用綜合方法使病人快速改善臨床癥狀，提高病人的依從性。針藥并用臨床治療取得了滿意療效，為今后治療抑郁癥提供了新的思路。

［1］朱 華.抑郁癥治療進展［J］.新疆醫學，2008，38(1):80-84.

［2］沈漁邨.精神病學［M］.3版，北京:人民衛生出版社，1994:31.

［3］庚 生，胡紀明.中西醫臨床精神病學［M］.北京:中國中醫藥出版社，1998:316.

［4］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［S］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:7-88.

［5］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:33-34.

［6］張明園.精神科評定量表手冊［S］.長沙:湖南科學技術出版社，1993:122-203.