化石利膽湯對ERCP、EST、ENBD術后膽總管結石患者膽汁成石趨勢影響的隨機對照研究

鞏 陽，林一帆，麻樹人，王長洪，陳山泉，陸宇平，高文艷，劉 楊，季 芳

(1.沈陽軍區總醫院中醫科 國家中醫消化病重點學科，沈陽 110840;

2.沈陽軍區總醫院內鏡中心，沈陽 110840)

在我國，膽總管結石的發病率較高，占全國膽結石患者的5% ～29%，平均18%［1］。現主要采取外科手術或內科介入治療，療效較好，但術后患者結石復發率高，約占6.4% ～18%［2］，所以預防膽總管結石的發生顯得尤為重要。本課題組已采用ERCP聯合化石利膽湯治療膽總結石，療效顯著［3］，且化石利膽湯聯合耳針對ERCP術后膽總管結石患者可以減少術后并發癥［4］。為進一步研究化石利膽湯對膽汁成石趨勢的影響，現進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 收集2008年10月至2009年12月沈陽軍區總醫院中醫科收治的由腹部超聲、腹部CT或胰膽管水成像(MRCP)明確診斷為膽總管結石的病人150例，男78例，女72例，年齡23歲～87歲，平均年齡為 58歲 ±14歲，均行 ERCP、EST、網籃或球囊取石術、鼻膽管引流術(ENBD)。術前1個月內未服用利膽藥物，排除合并有肝硬化、膽道炎性狹窄、腎功能損傷、嚴重胰腺炎、免疫性肝病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 病例分組 按隨機(非雙盲)數字表法1∶1入組，中藥組75例，對照組75例，2組病人在年齡、性別、病情、病程差異上均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2.2 治療方法 中藥組術后第1天開始口服化石利膽湯組方:茵陳30g，大黃10g，金錢草30g，厚樸 l5g，枳實 15g，梔子 10g，柴胡 10g，上藥水煎至300ml，100ml口服3次/d(沈陽廣生堂提供);對照組不服中藥及其他利膽藥物，2組患者均進食相似的粥類食物。術后均使用相同的抗感染藥物、泮托拉唑抑酸、生長抑素抑酶藥物，不使用其他藥物。

1.2.3 檢測方法 所有患者在術后第1、4、7天，留取清晨空腹時鼻膽管膽汁，去除被血液污染或呈明顯膿性的膽汁標本，于－20℃冰箱保存。其中膽汁總膽紅素(TB)和結合膽紅素(CB)含量按重氮法測定，試劑盒為長春匯力生物技術有限公司;膽汁中膽固醇(ch)含量按鄰苯二甲醛直接顯色法測定，試劑盒為北京北化康泰臨床試劑有限公司;磷脂(PL)含量按消化法測定，膽鹽(BS)量按 NAD+還原比色法測定，氨基己糖按 PAS改進法［5］。應用成石指數(LIc)、UCB百分比(UCB%)和膽汁成石趨勢綜合值(Z值)、氨基己糖4項指標觀察用藥前、后膽汁成石性的變化。其中 LIc由膽汁 CH、PHL和TBS按 Thomas公式［6］算出;UCB%=(TB—CB)÷TB×100%算出UCB%;膽汁綜合成石趨勢Z值，按如下方程算出:Z=0.96(UCB)+27.11(LIc)。當膽汁 LIc≥1、UCB%≥15%或 Z值 ＞臨界值(44.7)，則可判為致石膽汁［5］。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 術后第1天膽汁成石趨勢比較

對照組與中藥組比較，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖值無顯著差異(P＞0.05)，說明2組間基線差異無統計學意義;且2組的 LIc≥1，Z值均 ＞44.7，說明在第1天2組均有明顯的膽汁成石性。

2.2 用藥后膽汁成石趨勢比較

表1顯示，術后第4天對照組與中藥組比較，中藥組只有Z值顯著下降，有統計學意義(P＜0.05)，UCB%、LIc、氨基己糖均無顯著下降(P＞0.05)。術后第7天中藥組UCB%、LIc、Z值、氨基己糖明顯下降，與術后第1天比較均有明顯差異(P＜0.05)，其中Z值＜44.7，已低于膽汁成石趨勢指數，說明中藥組第7天膽汁有逆轉趨勢;中藥組在術后第7天與對照組比較，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均有明顯下降，有明顯差異(P＜0.05);對照組術后第7天與第1、4天比較。UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均無明顯差異(P＞0.05)。

表1 2組術后膽汁成石趨勢的變化(±s)

表1 2組術后膽汁成石趨勢的變化(±s)

組 別 例數 時間 UCB% LIc Z值 PAS(mmol/L)對照組 75 術后1d 23.6±2.5 1.15±0.25 54.2±3.5 1.1451±0.0252 75 術后4d 22.3±3.1 1.12±0.12 52.3±2.9 1.1505±0.0184 75 術后7d 22.5±1.5 1.11±0.21 53.4±3.6 1.1390±0.0205中藥組 75 術后1d 22.9±2.9 1.19±0.18 52.0±2.5 1.1534±0.0235 75 術后4d 19.6±1.5 0.95±0.05 45.2±1.8△ 1.0991±0.0110 75 術后7d 14.0±1.2＊△ 0.79±0.02＊△ 40.3±1.0＊▲△ 0.9518±0.0184＊△

注:與術后第1天比較:*P＜0.05;與術后第4天比較:▲P＜0.05;與對照組比較:△P＜0.05

3 討論

隨著內鏡介入治療的不斷進展，膽總管結石的治療也越來越完善，但膽總管結石的復發問題仍未解決，目前能夠防石、溶石的藥物報道不多，比較受到大家認可的溶石藥物有鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸、豬去氧膽酸等，但價格昂貴，療效有限。中藥治療膽石癥歷史悠久，且近年中藥溶石、防石的研究逐漸增多，如有學者研究中藥膽寧片對膽石癥病人膽汁成分及成石趨勢的影響，證明膽寧片能逆轉膽汁成石趨勢，有防石的療效［7］。還有學者研究了養肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響，進一步證實養肝顆粒可通過降低血漿膽囊收縮素來減少膽固醇結石的生成［8］。本課題組曾使用化石利膽湯干預200例ERCP術后的膽總管結石患者，結果化石利膽湯可影響對膽汁成石基因及成石基因的蛋白表達［9］，所以本次實驗主要進一步探討化石利膽湯對膽汁成石趨勢的影響。

現在對膽汁成石機制進行探討中，認為膽石形成可大致分為3個階段:一是形成致石膽汁;二是膽石核心的產生;三是膽石核心增大和發展。其中，膽汁成分改變、膽石成核方面是其中的研究熱點。而根據膽石成分可將膽石分為膽色素、膽固醇和混合結石3類，膽汁成分異常改變，可形成不同種結石。目前認為，膽汁成分中UBC%的增高表示膽色素結石容易形成，LIc可以表明膽固醇結石的形成趨勢，綜合膽汁成石指數Z值可描述所有各種膽結石形成的綜合成石趨勢，而氨基己糖屬于膽石形成的核心物質，是膽石形成的必備條件［5］。

本科室自擬化石利膽湯可降低 UBC%、LIc、Z值和氨基己糖，進一步證明化石利膽湯可以改變膽汁成分，減少結石核心形成，從而逆轉膽汁成石趨勢。

［1］陳希綱，劉家奇，彭民浩，等.膽石病臨床流行病學調查-附8585例分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17(2):99-101.

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［3］鞏 陽，林一帆，麻樹人，等.逆行胰膽管造影術、十二指腸乳頭切開術、鼻膽管引流術聯合化石利膽湯治療膽總管結石的臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2010，16(10):1031-1033.

［4］鞏 陽，林一帆，麻樹人，等.耳針加化石利膽湯網籃取石術綜合治療膽總管結石的臨床研究［J］.中國中西醫結合消化雜志，2010:18(4):267-270.

［5］周孝思.有關膽石和膽石癥的實驗研究.施維綿主編.膽道外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1993:349-365.

［6］Thomas PJ，Haffman AF.A simple calculation of the lithogenic index of bile［J］.Gastroenterology，1973，65(4):698-700.

［7］向 陽，項建斌，馬保金，等.膽寧片對膽石癥患者膽汁成分和成石趨勢的影響［J］.上海醫學，2008，31(2):104-106.

［8］張嗣博，方邦江.養肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響［J］.中西醫結合學報，2008，6(4)，405-408.

［9］鞏 陽，林一帆，王長洪，等.化石利膽湯對 ERCP術后膽總管結石患者CYP7A1和B-UGT影響研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17(6):665-657.