電子病歷中醫科研數據采集過程中質量問題及對策

宋紅梅，劉保延，何麗云，張潤順，周霞繼，周雪忠

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700;2.中國中醫科學院，北京 100700;3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053;4.北京交通大學，北京 100044)

電子病歷是指利用計算機信息技術，以電子媒介為載體，記錄患者疾病和診療過程的病歷資料，并能進行檢索、管理的信息存儲庫。1997年美國電子病歷學會(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)對電子病歷的定義進行了修訂，并在Richard S.Dick論文“電子病歷，健康保健的一項基本技術”中作了明確闡述:電子病歷內容包含了紙質病歷的所有信息，但它決不只是利用計算機將紙質病歷移植為電子載體，而是將紙質病歷中文字、圖標的信息變為計算機能識別和理解的格式化數據予以輸入、存儲、處理和查詢。它不僅包括了靜態的病歷信息，還可以利用信息技術將文本、圖像、聲音結合起來，進行多媒體的信息綜合處理［1］。

本文基于中醫臨床科研一體化項目建設與推廣過程中，將會遇到多個在此平臺上運轉的科研項目，該科研數據在結構化電子病歷采集過程中，都需要進行嚴格的質量管理，以保證數據的準確性、完整性和一致性。其次質量控制系統絕大多數功能可作為醫療質控系統的參考。

1 中醫電子病歷數據的來源

中醫電子病歷數據的來源主要包括4個方面。一是有關病歷文檔如入院記錄、理化檢查、量表、中醫處方等內容，其中入院記錄或某個中醫處方、某個理化檢查的單據與某個量表，代表一個具體醫療行為與操作記錄，代表文檔級;文檔級的下一級結構如入院記錄中的主訴、現病史、查體與診斷等叫做段落級;在主訴中的發病癥狀與發病時間，表現為現有醫生工作站中的復合元素或基本元素;二是提供用藥記錄與其他醫囑的數據來源(His系統);三是提供理化檢查，如血常規、血凝、生化等檢查的數據來源(Lis系統);四是提供影像、核磁、CT等檢查的數據來源(PACS類系統)。

圖1 臨床科研信息采集系統數據流程圖

2 病歷數據錄入階段的質量控制與自我檢查

病歷錄入階段是形成外部數據(數據源)的階段，是將來數據倉庫數據質量的基礎保證。優質數據質量的特征具有以下幾方面:包括數據具有準確性、完整性、一致性(包括內容和形式兩個方面)，及時性、可理解性、沒有重復性、沒有異常數據、可以滿足業務需求等。

在數據采集操作中首先要確定專門的錄入人員，應具有中醫本科專業及以上水平，以保證病歷信息高質量錄入和準確賦值;對錄入人員進行專門培訓和反復審核，直到掌握錄入要領和技巧;專人設置密碼保護進入系統，以保證數據的穩定性和安全性;紙質表格文檔及時填寫歸檔;制訂相關的研究人員的研究實施細則和按照《醫生工作站詳細培訓文檔》錄入病歷，以保證數據錄入。

3 數據采集處理過程中質量問題的對策

設計研制電子病歷質量檢查系統，該系統主要檢查信息的完整性、準確性、及時性、可處理性，該系統主要具有以下功能。

3.1 病歷整體內容的完整性

圖2 電子病歷中數據常見的質量問題

整個病歷中應該包括入院記錄、首程、病程記錄及醫囑、實驗室檢查、中藥處方、針灸處方等。質控系統首先可以檢查數據整體完整性，如果整體完整再檢查局部完整性。

3.2 病歷局部內容的完整性

局部檢查包括段落級和詞語級的結構是否完整，現病史中刻下癥是否結構化，疾病和證候診斷是否分層。

3.3 信息的及時性

主要關注代表一個醫療行為的段落級或文檔級數據，如某個量表或實驗室檢查。及時性具體包括入出院時間點:在固定的時間完成某項檢查，如檢查入院第1天，第7天或出院前1d。

復診時間點:就是入院第6、8、14天或出院時等。

時限性是指入院必須在8h內完成首程，24h內完成入院記錄。

特殊狀態加隨時:如血常規發現異常后每周復查1次。

后補記錄:出院后數據補充，本類數據處理的典型例子就是腦出血患者1個月后將結果填入系統。

3.4 信息可處理程度

病歷中主要考慮主訴、現病史、刻下癥、實驗室檢查、疾病診斷、證候診斷部分以及包括量表的結構化錄入是數據可處理的前提條件。

3.5 具體質控過程

登錄計算機質控檢查界面后，輸入查詢條件，如就診科室、主治醫生、時間標準及時間段等，就可檢查選項中的內容，并根據衛生部質控標準及臨床需求于后臺進行設置，質控人員進行病歷內容的檢查。可以查看的病歷書寫缺陷有:未在患者入院24h內完成入院記錄，一般項目填寫不全，缺主訴，主訴描寫有缺陷，缺現病史，現病史與主訴描寫不符合，現病史發病誘因描述不清，現病史主要發病過程描述不清，缺與本次入院有關的重要陰性癥狀的記錄，發病后診治情況不清楚，缺既往史，既往史與主要診斷相關內容有重要缺陷，缺個人史，個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷，缺婚育史，缺家族史，家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷，缺體格檢查，體格檢查中遺漏主要陽性體征，體格檢查缺有鑒別診斷的陰性體征，體格檢查記錄有缺陷，專科記錄缺項，輔助檢查缺項(無標題或內容)，輔助檢查抄寫有缺陷，缺初步診斷，初步診斷書寫有缺陷，缺住院醫師簽名。

通過計算機設置的質控缺陷檢查可以使醫師和質控人員看到病歷書寫中的問題并及時修正。

4 討論

中醫學是以臨床診療實踐為基礎的學科，在臨床診療實踐過程中積累的大量有價值的數據和文獻資料是中醫學的寶貴財富。利用臨床實際數據開展臨床研究，從大規模數據中歸納獲得臨床有用或具備理論意義的知識，是形成創新知識和臨床決策的有效技術手段，能夠充分挖掘中醫幾千年來潛在的寶貴精華，為制定中醫相關決策和診療方案提供技術支持和基礎保障。

中醫臨床實際研究的主體是病人，病人信息的主要載體是病歷。對于海量病人的信息，采用結構化電子病歷采集系統作為采集工具，結構化錄入的病人醫療信息在標準化術語系統支持的基礎上，形成集成、一致的數據源和不具有揮發性的歷史信息，使得數據及時保存、處理、提取、轉化、分析更加高效。

在中醫臨床科研一體化項目建設和推廣過程中，電子病歷數據采集是關鍵環節，嚴格的電子病歷數據質量管理不僅可以獲得高質量的數據，而且還可以提高效率、改善醫院質量和降低醫療成本。數據采集中的質量管理系統可以對于病歷中缺失值、超出正常范圍的檢查指標、異常的錄入值等進行檢查并發出質疑，經過計算機檢查和經過培訓的研究人員強制手工數據核對，可以控制數據的范圍和有效性。在高度結構化電子病歷系統中，合理的病歷模板、完整性的約束設計、高度結構化的文字和嚴格的質控管理環節控制，可以減少不可利用數據的產生，為下一步數據處理、提取、轉化、分析挖掘奠定基礎。當然在電子病歷數據采集過程中，還存在模板設計欠完善、軟件系統欠穩定，有時存在信息查找缺失等等［2］。在措施上，一方面我們要加大研發力度，發揮計算機、網絡系統輔助質量控制的優勢，還要加大人工核查力度，以保證獲得高質量的數據。

［1］丁寶芬，劉乃豐，張家杰.醫學信息學［M］.南京:東南大學出版社，2009:148.

［2］顧 裕，嚴建良，黃健琳.電子病歷的質量管理現狀及發展對策［J］.中國醫院，2007，11(4):42-43.