胰島素抵抗辨證分型及證候要素分布的文獻研究

王相東

(陜西中醫學院中診教研室，陜西 咸陽 712046)

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指胰腺分泌的胰島素不能發揮應有的生物學效應以滿足機體靶組織器官(脂肪、肌肉等)對葡萄糖的攝取和利用，外周組織對胰島素的敏感性及反應性降低。有研究表明，2型糖尿病中 IR占92%［1］。IR通常出現在2型糖尿病之前，是2型糖尿病臨床過程的早期缺陷，并貫穿于2型糖尿病始終。近年來，中醫藥治療2型糖尿病胰島素抵抗具有確切療效，中藥改善IR呈現出多途徑、多環節、多靶點、多方面綜合協調作用的優勢。但中醫對IR尚沒有統一的臨床診斷標準和療效評價標準，因此研究大多停留在定性水平，定量指標無法客觀化;目前中醫對 IR的辨證分型比較多，缺少統一的辨證標準［2］。近年來，一些學者提出了“證候要素(證素)”的概念［3］。該理論認為，證候要素是組成證候的最小單元，每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀。在此思路的指導下，本文從文獻研究入手，采用循證醫學的原則，通過對2000～2010年內在國內期刊發表的糖尿病IR的統計分析，分析IR證候及證候要素分布規律，為IR證候的進一步規范化研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以清華大學CNKI醫院知識數據庫為主，并聯合維普數據庫作為補充。采取計算機檢索和人工檢索相結合的方法，檢索中國知識資源總庫(CNKI)及維普《中文科技期刊數據庫》(全文版)取得文獻全文。采用主題詞和自由詞兩種檢索方式，查閱2000年1月至2010年12月國內的文獻。主題詞檢索:(糖尿病胰島素抵抗or IR)and(證候 or辨證or辨證分型);自由詞檢索:(糖尿病胰島素抵抗or IR)and證候and(中醫 or中醫藥)。合并標題重復的文獻，追蹤檢索部分文獻的參考文獻以查漏補缺。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1納入標準 具有明確的關于DR中醫辨證分型的文獻，其癥狀/體征、治法及方藥可以完全具備或不完全具備。

1.2.2 排除標準 ①不符合以上納入標準的文獻;②個案報道;③重復發表的論文或重復引用的文獻內容，僅取1篇，其余排除;④無明確的中醫辨證分型及例數的文獻。

1.3 證候要素的分類標準

證候要素分類標準:①外感六淫:風、寒、暑、濕、燥、火6個因素;②內生五氣:內風、內寒、內火、內濕、內燥5個因素;③氣相關因素:氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷6個因素;④血相關因素:血虛、血瘀、血脫、血燥、出血5個因素;⑤陰陽相關因素:陰虛、陽虛、陰盛、陽亢 4個因素;⑥其他:毒、痰、水、食積4個因素。

1.4 資料處理及統計分析

對文獻中涉及的中醫證型及證候要素分別統計其出現的頻數及頻次，運用SPSS 13.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在以上的檢索條件下共檢出文獻117篇，有辨證分型的文獻有27篇，手工檢索到部分文獻有符合標準的參考文獻3篇，共有合格的文獻30篇。

2.2 證型分布情況

表1顯示，將30篇文獻中不同證型名稱進行規范統一，經整理后出現的證型有11種，出現的頻次有82次。

2.3 證候要素分布情況

2.3.1 病位證候要素分布情況 表1顯示，11型中涉及病位證候要素的總頻數達88次，主要涉及的臟腑為脾、腎、肝、胃，其中脾腎在文獻中出現的幾率較大。

2.3.2 病性證候要素分布情況 表3顯示，將各個證型中病性證候要素分別歸納為陰虛、氣虛、血瘀、(火)熱、陽虛、濕、痰、毒等類，總頻次為129次，分別統計各病性證候要素出現的頻數及頻率。

表2 IR病位證候要素頻數分布

表3 IR病性證候要素頻數分布

3 討論

IR是發病機制中的重要因素，貫穿于整個發病過程之中。T2DM病變過程中諸多合并癥都與IR有關，而中醫藥通過多途徑、多環節、多靶點、多方面的綜合協調作用，從而逆轉 IR狀態則是其優勢所在。辨證是中醫學的優勢，而目前有關IR辨證缺乏統一標準，辨證結果紛繁復雜，給治療該病帶來很大的困難。證候要素診斷量表能夠把動態而復雜多變的證候降解為數量相對局限、概念相對清晰的證候要素，依此建立證候要素的客觀化診斷標準，即只需作出數個證候要素的診斷，就可以通過證候要素之間的應證組合得到數十種證候診斷的結果，涵蓋率高。應用證候要素可以減少辨證難度，增加辨證的準確性、靈活性，使患者的個體差異性與醫生診斷的客觀性達到高度一致，有利于指導臨床辨證。

本研究的思路是從文獻中提取出與IR密切相關的證候要素，以證候要素為分類依據，對搜集到的文獻中記載的辨證信息進行歸類整理，編制IR證候要素信息表，為建立IR證侯要素診斷量表提供有效資料。從分析結果來看，統計30篇文章共計11種證型中最常見的證型有氣陰兩虛、陰虛熱盛、瘀血、痰等，其中病位集中在肝、腎、脾、胃;病性證候要素主要有陰虛、氣虛、(火)熱、瘀血、痰、陽虛、濕、毒?？梢钥闯觯琁R主要病位在脾腎，主要病性為陰虛、氣虛、火熱、瘀血和痰。

目前對 IR的中醫辨證分型研究頗多，鄭姜欽［4］認為2型糖尿病的中醫證型主要有陰虛燥熱、濕熱困脾、陽虛濕瘀3型，且有從陰虛燥熱證經濕熱困脾證向陽虛濕瘀證發展的趨勢，胰島素抵抗的程度隨著病程的發展而呈現出先升高后降低的變化。高穎［5］經研究發現，氣陰兩虛兼夾瘀血、痰濕時，胰島素抵抗指數和對照組相比有明顯升高，說明氣陰兩虛伴有血瘀脈絡或痰濕內停時的病情程度較重，與中醫消渴病機理論相符。王永業［6］認為，痰瘀證和IR關系密切，且高胰島素血癥可作為T2DM痰瘀辨證的客觀指標。本研究提取的氣虛、陰虛、瘀血、痰濕證分布頻率較高，與各位同仁對IR的病機認識相似。

本次研究從文獻角度對IR辨證分型和證候要素進行了粗淺的分析，是在該病研究領域中作出的初步探索，尚有待于更多、更深入的符合該項研究標準的臨床實驗提供佐證。

［1］肖燕倩，楊志新，郭美珠.2型糖尿病胰島素抵抗(IR)與中醫辨證分型的相關性研究［J］.中華中醫藥學刊，2007，25，(4):743-745.

［2］柯 斌，秦 鑒.2型糖尿病胰島素抵抗的中醫認識及治療進展［J］. 中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8(8):978-979.

［3］朱文鋒.創立以證素為核心的辨證新體系［J］.湖南中醫學院學報，2004，24(6):38.

［4］鄭姜欽，馬 坤，呂紹光.2型糖尿病中醫辨證與胰島素抵抗的關系［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(8):1318-1320.

［5］高 穎，姚定國，丁 曦，2型糖尿病氣陰兩虛證胰島素抵抗與血脂水平相關性分析［J］.云南中醫中藥雜志，2010，31(8):12-14.

［6］王永業，李若福，王成燎.2型糖尿病痰瘀辨證與胰島素抵抗的相關性研究［J］.山東中醫藥大學學報，2010，34(6):494-495.