慢性腎衰竭脾胃證候分布規律初探

焦安欽

(山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

慢性腎衰竭(CRF)屬中醫學“腎風”、“關格”、“虛勞”等范疇。消化道癥狀是CRF時最早和最常出現的臨床表現［1］，在整個慢性腎衰竭的病程中，消化道癥狀一直貫穿于病程的始終。筆者進行多年的臨床觀察與系統研究，探討了各期CRF患者中醫脾胃證候的分布規律，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

我們于2002年9月至2009年12月在山東中醫藥大學附屬醫院腎內科門診、病房，觀察 CRF患者120例，其中男性66例，女性54例，男女之比為1.22∶1;平均年齡 55歲，病程 1個月 ～11年;腎功能不全代償期12例，腎功能不全失代償期29例，腎功能衰竭期42例，尿毒癥期37例;原發病為慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病25例，慢性腎盂腎炎12例，高血壓腎病10例，其他19例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照全國原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會擬定的“慢性腎衰竭診斷標準及分期”［2］制定。

1.2.2 中醫辨證標準 參照1993年衛生部頒布的《中藥新藥治療尿毒癥的臨床指導原則》［3］及中國中醫研究院主編的《中醫證候鑒別診斷學》［4］，脾胃證候診斷標準及中醫脾胃證候積分如下。本證:(1)脾胃氣虛。主癥:①面色萎黃;②大便溏薄;③食欲不振;④神疲氣短;⑤舌淡胖、脈細弱。次癥:①食后脘脹;②形體消瘦;③少氣懶言;④倦怠嗜臥;⑤腹部脹滿;(2)脾胃陽虛。主癥:①畏寒肢冷;②面色蒼白;③腹中冷痛，喜溫喜按;④大便溏薄;⑤舌淡胖嫩，邊有齒痕，苔白膩、白滑。次癥:①口淡不渴;②肢體浮腫;③小便短少、不利;④泛吐清水;⑤食少脘痞;⑥脈沉細遲弱;(3)脾不統血。主癥:①吐血或便血;②大便“OB”試驗陽性;③面色萎黃，或蒼白無華;④神疲乏力;⑤舌質淡、苔薄白;⑥脈細無力。次癥:①食少便溏;②氣短懶言;③月經過多、崩漏;④肌衄、鼻衄;⑤畏寒肢冷;⑥肢體浮腫;(4)脾胃陰虛。主癥:①面色萎黃;②胃脘隱痛、不適或灼熱感;③口燥咽干;④大便干結;⑤舌紅少津，苔剝或少苔、無苔;⑥脈細數。次癥:①脘痞不舒;②胃痛嘈雜;③干嘔呃逆;④小便短少;⑤似饑而不欲食;⑥形體消瘦。

標證:(1)脾胃濕濁中阻。主癥:①惡心、嘔吐;②面色晦滯或垢濁;③食少納呆;④肢體困重;⑤倦怠嗜臥;⑥舌淡，有齒痕，舌苔厚膩;⑦脈沉緩。次癥:①口中黏膩;②渴不多飲;③口中異味;④面浮肢腫;(2)脾胃濕熱。主癥:①脘腹痞滿;②嘔惡厭食;③大便溏泄;④小便短赤;⑤舌苔黃膩;⑥脈象滑數。次癥:①肢體困重;②噯氣呃逆;③身熱不揚，汗出不解;④大便臭穢;⑤舌質紅;(3)胃腸氣滯。主癥:①脘腹脹滿;②噯氣呃逆;③腸鳴矢氣 ;④大便干結;⑤舌淡紅或暗紅;⑥脈弦。次癥:①脘腹疼痛;②惡心嘔吐;③腹痛欲瀉，瀉而不爽;④大便秘結;⑤噯氣、矢氣后則舒。

診斷:凡具備主癥2項或次癥3項，即可確定為該項證候。

兼癥(脾胃本虛標實證):(1)脾胃氣虛濕阻證:即脾胃氣虛證+濕濁中阻證;(2)脾胃氣虛水停證:即脾胃氣虛證 +主癥:周身浮腫和/或胸水、腹水;(3)脾胃陽虛水停證:即脾胃氣虛證+主癥:周身浮腫、畏寒肢冷和/或胸水、腹水。

1.3 統計學方法

臨床癥狀分布、臨床體征分布及中醫證候分布情況均采用x2檢驗。

2 結果

2.1 120例CRF患者臨床癥狀體征分布情況

表1、表2顯示，在CRF代償期，患者癥狀、體征出現頻次較少，僅見食少納呆、神疲氣短、口中黏膩、大便溏薄、脘腹脹滿、舌質淡苔薄白、脈細弱等脾腎氣虛、濕濁中阻的臨床表現，大多數患者并無明顯的脾胃癥狀。經統計學處理(剔除不符合統計學要求的癥狀體征)，代償期與失代償期癥狀、體征無顯著性差異(P＞0.05)，但失代償期的大多數脾胃癥狀、體征俱已顯現。從出現的頻次來看，癥狀、體征以神疲氣短、大便溏薄最為多見，出現頻次明顯高于其他癥狀體征，其次為小便短少，再次為食少納呆、口中粘膩、肢體困重、脈細弱的出現頻次較高，嘔吐、吐血、便血、大便干結、舌紅苔剝或少等癥狀體征在本期則未出現。在腎功能衰竭期，上述高出現頻次的癥狀體征有進一步增高的趨勢，且口中異味、神疲氣短、食少納呆、惡心嘔吐、大便溏薄、口中黏膩、肢體困重、面色萎黃、舌淡胖邊有齒痕或舌暗紅有瘀斑等臨床表現較失代償期出現頻次顯著增加，口燥咽干、噯氣呃逆、吐血或便血、舌質淡苔薄白、舌紅苔剝或少、脈細數等陰虛、出血癥狀仍較少出現。統計表明，腎功能衰竭期食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、神疲氣短、形瘦便溏、舌淡胖邊有齒痕等癥狀均較代償期與失代償期顯著增加(P＜0.01)。至尿毒癥期，各種臨床癥狀體征俱現，食少納呆、惡心、口中異味、面色晦滯見于所有的入選患者，其他出現頻次較高的癥狀體征由高到低依次為面色萎黃(97.3%)，嘔吐、神疲氣短(94.6%)，小便短少、舌暗紅有瘀斑(91.9%)，舌苔厚膩或濁膩(89.2%)，舌淡胖邊有齒痕(83.8%)，面浮肢腫、大便溏薄(78.4%)，脘腹脹滿(70.3%)，肢體困重、形體消瘦(62.2%)，而口燥咽干、脈細數(13.5%)、舌紅苔剝或少(8.1%)等陰虛內熱的臨床表現出現頻次較低。絕大多數癥狀體征出現頻次是隨病情的加重而呈增高的趨勢，有些癥狀體征是呈逐漸增高的線性關系，如食少納呆、小便短少、口中異味、面色萎黃、神疲氣短等，有些癥狀體征是在早期缺如或較低，而后2期顯著增高，呈逐漸增高的趨向。但大便溏薄、舌質淡苔薄白、脈沉緩的出現頻次是在失代償期、腎功能衰竭期呈現高峰，而代償期和尿毒癥期偏低。統計學表明，在腎功能衰竭期，食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、小便短少、大便溏薄、神疲氣短、形體消瘦、舌淡胖邊有齒痕與前2期相比有明顯增加(P＜0.05～P＜0.01)，而在尿毒癥期，食少納呆、惡心嘔吐、口中異味、脘腹脹滿、神疲氣短、面色萎黃或晦滯、形體消瘦、面浮肢腫、舌暗紅有瘀斑或舌淡胖邊有齒痕、舌苔厚膩或濁膩與前2期相比有明顯增加(P＜0.05，P＜0.01)。

表1 臨床癥狀分布

表2 臨床體征分布

2.2 各期CRF患者中醫證候分布情況

表3顯示，在代償期僅有脾胃氣虛(33.3%)、脾胃濕濁、脾胃氣虛濕阻證(16.7%)出現。在失代償期，表現為脾胃虛弱證的患者最多(55.2%)，其次為脾胃氣虛濕阻證(17.2%)，再次為脾胃濕濁、胃腸氣滯證、脾胃氣虛水停證(13.8%)，其他證候所占比率較少。腎功能衰竭期以脾胃氣虛證(59.5%)和脾胃濕濁證(57.1%)居多，次為脾胃氣虛水停證(38.1%)和脾胃氣虛濕阻證(33.3%)，再次是脾胃濕熱、(88.6%)、胃腸氣滯(26.2%)，而脾不統血、脾胃陰虛證最少(7.1%)。在這一期中，脾胃濕濁、脾胃濕熱和脾胃氣虛水停證較前2期顯著增加(P＜0.05)。

在尿毒癥期，患者除脾胃氣虛與脾胃陰虛證外(61.5%)，出現頻次均較失代償期顯著增多(P＜0.05)，脾胃濕濁證、胃腸氣滯證、脾胃氣虛濕阻證也比腎功能衰竭期顯著增多(P＜0.05)，此期以脾胃濕濁證(83.8%)與脾胃氣虛證(78.4%)最多見，其次為脾胃氣虛濕阻證(64.9%)、胃腸氣滯證(56.8%)、脾胃氣虛水停證(54.1%)，而脾胃陰虛證雖然最少(8.1%)，但在后兩期明顯較前兩期增多。

表3 各期CRF患者中醫證候分布情況

在各種脾胃證候中，120例CRF患者各期出現的例次由多到少依次為脾胃氣虛(61.7%)、脾胃濕濁(50.8%)、脾胃氣虛濕阻證(37.5%)、脾胃氣虛水停證(33.3%)、胃腸氣滯證(30%)、脾胃濕熱證(24.2%)、脾胃陽虛水停證(17.5%)、脾胃陽虛證(12.5%)、脾不統血證(9.2%)和脾胃陰虛證(5.8%)。

3 討論

CRF患者消化系統癥狀的普遍性已為多年的臨床研究所證實，中醫脾胃癥狀不僅包括CRF各階段消化系統的惡心嘔吐、納呆食少、腹瀉或便秘、口中異味等臨床表現，還涵蓋了血液系統、內分泌代謝系統、免疫系統、神經運動系統多系統紊亂的某些癥狀，諸如人體的水、電解質、酸堿平衡、蛋白質代謝、肝糖元合成、紅細胞的生成等均與脾胃功能有密切的關系，上述多器官、多系統的臨床癥狀或體征可表現為虛、實、寒、熱等不同的脾胃證候。CRF患者的脾胃癥狀及脾胃證候與各系統的臨床表現有何內在聯系?筆者進行了上述研究后獲得了初步認識。

胃腸道癥狀的產生是非常復雜的機制，除與胃腸道多肽激素代謝障礙引起黏膜屏障機制紊亂和胃腸道轉移性鈣化有關外，因胃腸道排出尿素增多，經尿素酶分解產生氨刺激黏膜引起也是主要原因。故CRF患者常有上消化道黏膜病變，出現黏膜充血、糜爛，部分合并有消化性潰瘍和消化道出血［5］。

基于 CRF上述癥狀、體征的分布特點，分析CRF患者胃腸道臨床表現與中醫脾胃證候之間的內在聯系，得出了系列規律性結論。

首先，CRF患者脾胃證候有本虛標實之分，脾胃本虛中以脾胃氣虛證在CRF各期中出現頻次最高，脾胃標實證中以脾胃濕濁在CRF各期中最為多見，脾胃本虛標實證中則以脾胃氣虛濕阻證更為常見。

其次，脾胃證候的演變規律以脾胃虧虛為病之常，貫穿于病程的始終，并隨腎功能的下降而由輕到重漸進性加重;脾胃升降失常為病之變，脾胃陽衰為病之甚，脾胃虛證的病機演變大致遵循脾胃氣虛→脾胃陰虛→脾胃陽虛→脾不統血的基本模式。在脾胃實證中，脾胃濕濁證貫穿于病程的始終，也有隨病程的進展逐步遞增的趨勢。

再次，在CRF病程中脾胃功能失調是病變的重要環節，且貫穿于慢性腎衰竭的始終。早期多見脾胃氣虛，而見神疲乏力、面色萎黃、食欲不振等癥狀;繼則脾胃升降失常、濕濁中阻，則可出現惡心嘔吐，濕濁困脾，脾失健運，胃失納降，不僅見惡心嘔吐、納呆、脘腹脹滿、頭身困重等癥，且氣血生化乏源，氣血虧虛日甚。后期導致脾腎衰敗，脾胃升降失常更甚，惡心、嘔吐、納呆、腹脹更明顯，且因脾不治水，腎不主水而見水腫、腹水等癥，甚至出現癃閉、關格等危候;濁毒內蓄，清濁不分，濁氣傷正，則出現口中尿臭味;脾虛不能攝血，或濕郁化熱，迫血妄行，則見消化道出血;濕濁毒邪傷及消化道脈絡，則產生口腔、食道、胃、結腸黏膜之水腫、出血和潰瘍。

最后，脾胃升降失常為各種消化道癥狀之所歸。脾胃升降功能失調是CRF各種消化道癥狀的主要病機之一。病變早期是以脾腎(胃)氣虛為主，隨著CRF的進展，脾胃腎虧虛益甚，則水精不得四布，濕濁不能下泄，清濁相混，升降失常。在病理上常因虛致實，脾胃腎等臟腑功能失調，產生濕濁、溺毒、瘀血等病理產物，進一步影響脾胃之升降，并貫穿于整個病程，形成本虛標實之格局。因此，脾胃升降功能失常為CRF諸臨床表現之所歸，具有廣泛性、普遍性，一般是脾虛在先，邪實在后，邪實又加重了正虛，正虛邪實均可導致脾胃升降功能失調，使病理演變呈現出脾腎虧虛-產生邪實-脾腎更虛(脾腎衰敗)的規律。

［1］zrson EB.Adultstill＇s disease evaluation clinical syndrome and diagnosis treatment and follow-up of 17 patienrs［J］.Medicine，1984，63:82.

［2］王海燕，鄭法雷，劉玉春，等.原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要［J］.中華內科雜志，1993，32(2):132.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:163-165.

［4］趙金鐸.中醫證候鑒別診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，1989:7.183-190.

［5］葉任高，劉紅梅，李幼姬，等.慢性腎衰并發消化性潰瘍的診治——34例報告及文獻復習［J］.中華腎臟病雜志，1993，9:92.