兩種手術方式治療高血壓腦出血的分析比較

李 恩 崔丙周

鄭州人民醫院神經外科 鄭州 450003

高血壓腦出血是高血壓的一種嚴重并發癥,病發突然且致死、致殘率高,造成較大的社會負擔。隨著神經外科的發展,腦出血手術方式也在不斷改進中,其中立體定向及小骨窗微創開顱術是高血壓腦出血手術治療的新方法。我科從2007-08～2010-11行小骨窗微創開顱治療31例高血壓基底節區出血患者,并將其臨床資料和我院神經科同期行CT引導立體定向穿刺引流術治療的39例高血壓基底節區出血患者的臨床資料進行回顧性對比研究,并分析這兩種方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選對比病例出血部位均位于基底節區,出血量根據多田公式計算出血量為36～60 mL。小骨窗顯微鏡下手術組(以下稱小骨窗組)31例,男18例,女13例;年齡47～75歲,平均53.7歲。入院時血壓210～150/90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa);格拉斯哥昏迷評分(GCS)13～15分(輕型)9例,9～12分(中型)19例,3～8分(重型)3例;其中破入腦室4例;發病至手術時間 4 h～2 d。CT引導立體定向穿刺引流術39例,男 24例,女 15例;年齡42～77歲,平均 54.4歲。入院時血壓220～160/95～120 mm Hg;GCS評分輕型 12例,中型 22例,重型5例;其中破入腦室7例;發病至手術時間4 h～2 d。2組患者術前GCS評分、術前血壓、血腫量、血腫部位及發病至手術時間經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方式

1.2.1 小骨窗顯微下手術:根據CT影像選血腫最外層離頭皮最近處切開頭皮,顱骨鉆孔,周邊擴大成2.5 cm×2.5 cm窗口,止血后切開硬腦膜,選擇無血管處燒灼腦皮質后用細窄腦壓板小心分離腦組織直達血腫腔。吸引器吸除凝血塊,顯微鏡下雙極電凝活動性出血點。若血腫破入腦室的,可從破入腦室處緩慢多次吸出血腫,不必要完全吸出,以免再出血。大部分清除血腫后血腫腔內放置14號腦室引流管一根,置入腦室引流管外接無菌引流袋,2～3 d后可拔除引流管。

1.2.2 CT引導立體定向穿刺引流術:采用局部麻醉或局部麻醉+靜脈輔助麻醉下,先安置立體定向儀,CT掃描計算出手術穿刺靶點坐標,同時確定手術鉆孔(即穿刺點)位置,盡量找到與血腫長軸平行的顱表穿刺點。用14號腦室引流管穿刺,成功后,退出針芯并固定引流管,抽除血腫量的40%～60%,引流管外接一次性引流器,密閉引流。其后將生理鹽水4 mL加尿激酶2萬U稀釋經引流管注入血腫腔內,夾管2～4 h后開放引流,2次/d,術后復查 CT觀察血腫情況,確定拔除引流管的時間。

1.3 結果與評定 全組術后均隨訪1 a,病人隨訪結果按ADL(日常生活能力)分級為5級:Ⅰ級:獨立活動無需幫助、指導。Ⅱ級:能活動,但需幫助指導。Ⅲ級:需具體幫助方能完成活動。Ⅳ級:無活動能力,需他人搬動或操持代勞。Ⅴ級:植物狀態。本資料中我們根據生活自理能力定義Ⅰ～Ⅲ級為非傷殘,Ⅳ～Ⅴ級為傷殘,從而進行對比分析。

2 結果

2.1 術后病死率 小骨窗開顱顯微手術31例,死亡6例,病死率為19.35%;CT引導立體定向穿刺引流術39例,死亡8例,病死率 20.51%。2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 小骨窗開顱顯微手術和CT引導立體定向穿刺引流術近期傷殘率比較 小骨窗開顱顯微手術存活患者非傷殘患者(包括I級、Ⅱ級、Ⅲ級)17例,占54.85%;Ⅳ級患者 7例,Ⅴ級患者1例,共占25.80%。CT引導立體定向穿刺引流術(包括I級、Ⅱ級、Ⅲ級)22例,占56.41%;Ⅳ級 9例,Ⅴ級 0例,共占23.08%。2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2種手術方式死亡及傷殘情況 [例(%)]

3 討論

高血壓性腦出血病死率及致殘率較高。雖然國內外手術治療高血壓腦出血方法較多,概括起來目前手術方法主要包括:骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓、穿刺吸除血腫、內窺鏡下血腫清除等[1]。小骨窗開顱顯微手術和CT引導立體定向穿刺引流術是近幾年發展和應用較廣的術式之一。

高血壓腦出血病人實行小骨窗開顱顯微手術,手術切口及損傷較小,能在顯微鏡直視下大部分清除血腫并雙極電凝活動性出血點,能使顱內壓短期內迅速降低,減少血腫及其分解產物對周圍腦細胞的進一步損害,而且小骨窗入路顯微手術治療高血壓腦出血省時、創傷少[2]。但其要求手術醫生對顱腦解剖了解要透徹,定位要準確,手術手法要熟練等。而CT引導立體定向穿刺引流術能減少術中及術后對腦組織損傷,多數患者能耐受手術等優點[3],隨著神經外科技術的改進,神經外科逐步向微創方向發展,CT引導下立體定向微創血腫穿刺術將會得到更大的發展,不過其缺點是CT引導立體定向穿刺引流術的手術準備工作較繁瑣,器械要求高,無法直視下快速清除血腫及止血等。

總之,我們認為對于高血壓腦出血,在排除患者術前GCS評分、術前血壓、血腫量、血腫部位及發病至手術時間的影響情況下,小骨窗顯微下手術和CT引導立體定向穿刺引流術治療的病死率和術后傷殘率無明顯不同,具體手術方式的選擇應根據總體病情、全身情況、設備條件和術者操作習慣而決定,只要能及時有效的降低顱內壓、改善顱內循環等,就能有效的降低病死率及致殘率,提高患者治愈率和生活質量。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:868-869.

[2]王湘,王德明,孫凌云,等.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血[J].川北醫學院學報,2010,25(1):38-39.

[3]薛建榮,黃河清,陳家康,等.立體定向術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的療效分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2008,21(3):171-172.