重慶市鄉村醫生隊伍面臨的問題與對策

□文/劉曉思

重慶市鄉村醫生隊伍面臨的問題與對策

□文/劉曉思

鄉村醫生是農村醫療衛生保健工作的主要提供者，在鞏固和發展農村醫療衛生和在新型農村合作醫療中起著重要作用。本文通過對重慶市忠縣、榮昌縣和秀山縣共100名鄉村醫生的調查，找出重慶市鄉村醫生隊伍面臨的困境，并分析其原因，最后提出相應的對策，以便穩定鄉村醫生隊伍，提高農村醫療衛生保健水平。

競爭；鄉村醫生；分稅制

鄉村醫生的前身叫“赤腳醫生”，曾經在五十、六十年代的農村衛生醫療保健工作中發揮很重要的作用，他們和縣鄉村三級衛生網、“合作醫療制度”并稱為我國農村衛生的“三大法寶”。然而，隨著集體經濟的解體，赤腳醫生隊伍也逐漸消失，農村衛生醫療保健的發展受到了嚴重威脅。1985年2月衛生部決定停用“赤腳醫生”這個名稱并對這一群體進行考核，凡通過考核并已達到相當于醫士水平的，稱為鄉村醫生；而達不到醫士水平的，改稱為衛生員。盡管政府對農村衛生工作的發展相當重視并大力推進，但仍面臨衛生資源分布不均、醫生整體業務水平偏低等諸多問題。因此，單獨研究重慶市鄉村醫生發展狀況具有很強的現實意義。

一、重慶市鄉村醫生隊伍所面臨的困境

（一）鄉村醫生收入不均衡，且普遍偏低，缺乏社會保障。根據我們對重慶市三個欠發達地區的調查顯示，68%的村醫收入在1，000元以下，21%的村醫收入在 1，000～2，000 元之間，也有11%的村醫收入在2，000元以上。村醫的收入主要來源于醫療服務。67%的村醫沒有補貼，僅有32%的村醫得到了政府給予的50元長期補貼。同時，在對村醫的社會保障調查中發現，90%的村醫沒有社會保障，這也是他們最為擔心的事情。

（二）鄉村醫生工作條件差，醫療設備簡陋。據調查顯示，只有不到20%的村醫是在村委專門的修置的衛生室里工作，大部分都是自己家里專門設置的房間和租用的房間。地方政府和村委會對村衛生室及鄉村醫生的支持十分有限，大部分鄉村醫生需要自己解決村衛生室的業務用房問題。村衛生室的用房條件、房間配置、通風采光、清潔衛生等條件很難得到滿足。

除此之外，三個被調查縣絕大多數的村醫擁有的儀器設備在1，000元以下，設備較簡陋，再加之行醫技能不高，導致村醫難以應對復雜的病癥。

（三）鄉村醫生學歷低，以取得執業（助理）醫師證書方式行醫的醫生匱乏。2004年1月1日起施行的《鄉村醫生管理條例》建立了鄉村醫生準入機制。條例規定，自《條例》公布之日起，進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格。不具備這一條件的地區，根據實際需要，可以允許具有中等醫學專業學歷的人員，或者經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員申請職業注冊，進入村醫療衛生機構注冊。樣本縣數據顯示，僅有7%的村醫考取了全國執業（助理）醫師資格證書。但同時仍有9%的村醫未取得縣衛生局頒發的行醫資格證書。同時，被調查的村醫大多數為初中及初中以下學歷，文化程度不高，接收新理論、新技術的能力不強。

（四）鄉村醫生在行使預防保健等工作職能時流于形式，造成資源浪費現象。被調查樣本縣的農村衛生服務主要是由私營診所提供，鄉鎮衛生院對村級衛生室無實質性的預防、保健工作的指導，僅是以會帶訓，宣讀文件的方式進行防保工作的宣傳與開展。而村醫也僅做發放糖丸、監督結核病人吃藥等工作。

二、鄉村醫生所面臨困境原因分析

（一）現行“分稅制”體制讓政府喪失了農村醫療衛生保健事業的發展基金。“分稅制”實質上調整了中央和地方的關系，明確了本級財政只負責本級醫療衛生事業的投入。這樣，縣鄉財政承擔了70%的農村醫療衛生事業投入職責，中央財政對農村衛生事業的投入相對減輕。眾所周知，重慶市屬于欠發達地區，縣級財政大多需要上級部門的撥付，一個連自身都難以保證的財政哪里有能力支撐農村醫療衛生保健工作。因此就表現為：政府無力支付給鄉村醫生報酬、地方政府無力開辦完全公益的村級衛生室，并且無力為其配備良好的醫療設施、地方政府無力為村醫提供社會福利保障。這就直接導致了村醫為追求自身利益，重視有償服務，輕無償服務，出現了“重醫不重防”的現象。然而，預防保健工作是村級衛生事業中很重要的一部分，預防保健功能更多的體現公共產品的特性。丹尼斯曾說過，對于公共產品，隨著人口數的增多，個人的力量所能提供的公共產品數量趨近于零。因此，政府有向社會提供公共產品的責任。但由于經費不足，政府只有通過行政手段強制村醫履行其職能，村醫被動地完成任務的過程中就造成了疾病防保資源的浪費。從長期看，演變成疾病防保資源無效配置的現象。在防保的系統中，就出現投入不足與資源浪費兩個矛盾體并存的現象。

（二）缺乏相關的法律規范，使鄉村醫生逐漸變成“弱勢群體”。盡管鄉村醫生已經發展了近60年，但真正為鄉村醫生頒布的法律法規只有僅具有指導意義的《鄉村醫生從業管理條例》。很多具體的行為規范或者是行醫規范都沒有法律條文。這樣，一方面很容易引發當地政府“亂收費”的行為，滋生腐敗現象；另一方面也不利于鄉村醫生自身的發展和隊伍的建設。例如，由于中央政府沒有明確界定村醫開展的業務范圍，有些地方主管部門從安全性考慮大大限制了該地區村醫的業務范圍，使得他們的業務能力下降，或者導致鄉村醫生被迫轉業等。

三、解決欠發達地區鄉村醫生隊伍問題的對策

（一）建立良好的籌資模式。要大力發展農村醫療衛生保障事業，有足夠的資金投入是關鍵。而要從根本上解決鄉村醫生現在面臨的問題，建立一個持久、穩定增長的籌資機制是必要條件。

1、加大中央財政投入力度。鄉村醫生作為最基層的醫療工作者，承擔了很多預防保健的公共職能，因此中央應該加大對鄉村醫生建設和管理的支出。在農民收入水平不高、增長不快的情況下，財政補助的穩定增長是穩定鄉村醫生隊伍的關鍵。用政府新增的支出來為他們建立完全公立性的村級衛生室、增添醫療設備以及增加他們的收入。

2、增加補充性籌資來源。盡管政府投入是最主要的籌資來源，但另一方面也可以借鑒其他地方有用的經驗來保障鄉村醫生的權益。比如可以借鑒上海市南匯縣的方法引入商業保險，解決村醫養老問題。具體的做法是：村醫按年齡的不同，一次性支付不同的價款，再按鎮人均水平由政府和集體兩方籌集余額并為村醫購買商業保險。待村醫退休后，每月享受一定的退休金。

（二）優化村醫素質，壯大村醫隊伍。第一，衛生行政部門應對新增村醫（村衛生室醫務人員）嚴格控制學歷關、行醫資格關、技能和業績考核關，重點提高村醫準入門檻、規范村醫執業和用藥行為、加大對在職衛生人員的培訓力度，優化培訓效果；第二，完善村醫的培訓體系建設，提高村醫的行醫素質；第三，推行村醫支援計劃。我們可以推行類似于“西部大開發戰略”的行動舉措，鼓勵大學生（包括醫學院、衛校生等）進行村醫支援計劃，而這個則應該采取因地制宜的措施，即原住地籍貫的學生優先納入到支援計劃，鼓勵本地籍貫學生留下從事村醫服務。并且由于村醫的職業素質沒有特別高的要求，所以可以降低支援計劃的學歷要求；第四，就地培養醫療衛生人才。加強當地衛校等較低學歷的人才培養工作，合理利用和分配醫療衛生人才，鼓勵他們繼承村醫事業，減少醫療衛生人才全部往大醫院、大診所流動的現象。

（三）改進農村醫療設備現狀。首先，政府要規范醫療器設備購買渠道。根據農村當地的基本情況，政府應幫助鄉村醫生使他們的醫療設備達到基本的標準。同時，有關部門也要嚴格醫療設備的購進渠道，規范采購行為，確保采購的質量關，杜絕低廉劣質的設備進入農村。其次，要培養專業的技術人員，加強監督力度。加大對農村醫療機構質量管理人員及相關人員的培訓力度，定期組織培訓，在各個方面對其進行嚴格要求。增強專業人員使用醫療設備的技術、職業修養、法律、安全及風險等方面的意識。最后，認真做好農村醫療機構使用設備的調研工作。只有做好農村醫療機構在用設備的調查研究工作，才能做到心中有數。在開展監督檢查工作的同時，對農村醫療機構、村衛生室和鄉村診所在用設備的購進、使用情況進行審查，并建立監督信息檔案，對農村基層醫療機構設備使用過程中存在的問題有的放矢，切實考慮農民的根本利益。

（作者單位：重慶大學）

[1]陳飛.“赤腳醫生”的來龍去脈.山東衛生，2008.1.

[2]錢矛銳等.鄉村醫生運行機制存在的問題及對策研究.醫學與哲學，2009.3.

[3]丹尼斯.C.繆勒.公共選擇理論.中國社會科學出版社，1999.

國家課題“農村衛生適宜技術及產品研究應用”（合同編號：2007BA I07A 08）

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