重視以人為本協調醫院整體發展
——臺灣醫院管理考察報告

翁衛群

(江蘇省南通市第一人民醫院護理部,江蘇南通,226001)

作者有幸參加了江蘇省衛生國際交流支撐計劃兩岸臨床醫護交流項目——2010年第三批衛生管理交流團,于2010年9月25日至10月24日赴臺灣地區進行了參觀學習。在臺灣醫師聯盟協會的精心安排下,考察團在臺期間認真聽取了10場專題講座,包括臺灣醫療體制與健康保險、醫院人力資源管理、醫院資訊管理、臺灣醫師的養成與培訓、臺灣的社工與志工運行狀況、醫院臨床路徑的開展、醫療質量管理、醫院評鑒制度、臺灣醫制與醫療糾紛和醫療管理與決策等內容,雙方并就以上問題進行了廣泛而深入的討論,先后實地參訪了臺北榮民總醫院、雙和醫院、振興醫院、三軍總醫院、桃園長庚醫院、陽明大學醫學院、佛教慈濟綜合醫院及中央健保局等8家醫療機構。對臺灣地區全民健保政策、醫院臨床路徑、醫院資訊、醫院文化和人性化服務、護理管理等方面進行了考察學習,現報告如下。

1 臺灣全民健保政策

臺灣健康照護體系可分為四期:公共衛生時期(1945～1970);“光復”至衛生署設立前;醫療體系發展期(1971～1984年);衛生署設立至醫療網計劃實施前;健康照護體系整合期(1985～1995年);醫療網計劃開始實施至全民健保開辦前;健康照護與財務整合期:1995年健保實施后。臺灣地區實行全民健康保險之前實行的是勞保、公保、榮保、農保、低保健康保險,1995年3月1日開始實行了全民健康保險制度。全民健保采取社會保險方式,是一種繳費互助的社會安全制度,其特點在于風險分擔與所得再分配,目的在于被保險人及其眷屬能獲得應有的適時和適當的醫療服務。全民健保由個人、雇主及政府三方面共同負擔保險費用,以達到風險分擔的目的。經過十多年運轉,全民健康保險取得了顯著成就:①臺灣全民納保率99.57%,而每年健保花費只用掉國內生產毛額的6.7%;②為弱勢群體撐起保護傘,民眾不再因病而貧;③民眾就醫方便,全民健保特約醫療院所18 829家,遍及全臺319個鄉鎮占總醫療院所數91.87%,分布均衡,民眾可自由選擇醫療院所,沒有等候期的問題;④低收入家庭收益大;⑤減輕了重大傷病患者的負擔;⑥全民健康保險民眾滿意度得到極大提高,達82.9%;⑦得到了國際學者的肯定,美國廣播公司曾以“健保烏托邦”形容臺灣的健保只需繳低廉的保費,不論貧富,都獲得醫療保障。英國經濟學人信息部在2000年就醫療需求、醫療供給等項目做全球評鑒,將臺灣醫療保健評為世界第二,僅次于瑞典。臺灣實行全民健保的主要做法是:

1.1 組織健全,依法實施

臺灣地區立有“全民健康保險法”,“行政院”衛生署是全民健保的主營機關,“中央健保局”是具體業務機構。全民健康保險自實施以來,除全民健康保險法之外,還有不斷完善、修改的子法規有26種之多,以及“全民健康保險”相關作業規范70種之多。“臺灣中央健保局”與特約醫療機構簽約為每次3年,并依據全民健康保險特約醫療機構違規查處作業要點對特約醫療機構進行嚴格監督,一旦發現有騙保等違規現象,將給予包括司法、新聞、行政管理等嚴肅處理。

1.2 確保收支科學管理,不斷調整健保支付制度

1995年實行“全民”健保制度開始以論量計酬+論病計酬的方式支付,由于各家醫院工作量劇增,支付壓力明顯加大;1998～2002年調整為總額預算+論質計酬的支付方式,2004年又改為RBRVs方式,從2010年11月起試行二代健保,以Tw-DRGs方式,采用價格調控、醫療費用審查及總額預算進行費用控制。盡管如此,但隨著臺灣人口快速老齡化和重大傷病患者增加,醫療費用大幅增長,臺灣健保出現高達5000億臺幣的嚴重赤字,已經連續3次上調保費解決收支失調的矛盾。臺灣醫院相互競爭非常激烈,由20多年前的800余家減至目前的500家左右。各家醫院都在發展自己的特色,努力在激烈的醫療市場中站穩腳跟,如振興醫院以心臟內外科和復健為特色,臺中秀傳醫院以內視鏡中心為特色。

2 臨床路徑的開展

自1995年實行“全民”健保后,各醫院為應付健保局的論病例計酬財務壓力和臺灣醫院之間競爭生存自動采用了臨床路徑。回顧臺灣發展臨床路徑過程,可分為如下階段:①導入期(1995～1999年):1995年健保局推出論病例計酬(單病種包干),臺大醫院及長庚紀念醫院即推展臨床路徑,1998年“衛生署”在“省屬”醫療院所推動臨床路徑計劃,1999年“衛生署”教學醫院推動臨床路徑輔導計劃;②成長期:1999～2002年,各醫院采用臨床路徑;③成熟期:2002年開始,臨床路徑融入常規臨床作業。

臨床路徑就是將某特定的診斷或處置和關鍵性的醫療及護理過程按住院天數表格化,以縮短住院天數并提高醫療品質,也可視將患者的照護過程公開化、具體化。臨床路徑的目的主要在于發展一套最適當、最具成本效益的治療模式;醫療品質的維護與改善;減少醫療照護上不必要的差異;促進醫療團隊內成員的密切合作,強調持續性醫療照護;控制醫療成本;預防醫療糾紛;提升患者的滿意度。自1995年臺灣實行臨床路徑以來,已經制定了110多個病種或手術的臨床路徑,以外科、婦產科的常見病為主,分型較細,如單純闌尾炎與已出現腹膜炎的闌尾炎分別走不同的路徑。衛生主管部門考慮到疾病的復雜性,允許有25%的病例不進入路徑,還對入院、出院的標準制定了嚴格的指標。臺大醫院編寫出版了醫生版臨床路徑、護理版臨床路徑、病友版臨床路徑。實施臨床路徑以來的收獲,一是維護并提升醫療品質,且提供整體性、前瞻性、可塑性及持續性的醫療,使患者滿意度提高,并減少不同醫護人員之間的差異。二是可用以訓練新引進醫護人員,使其在短期內達到一定的水平,避免處置失當,且可幫助衛生宣教及對疾病了解。三是可用來監督醫療的現狀,早期發現問題,并予以適當解決,可減少醫療的延誤,由于路徑是專業人員共同制定的,可減少醫護人員個人的疏漏,并可及時結合醫學新知于治療計劃,使臨床路徑繼續改善及進步。四是可避免醫療浪費,降低醫療成本,增加營運效益,如單純性闌尾炎平均住院天數從5.6 d降為3.12 d,剖宮產的醫療費用降低了10.43%。五是可促進各科間的合作,而且因不同需要而改進,可提高作業效率。

3 臺灣醫院的文化建設

臺灣醫院非常注重醫院文化建設,他們認為醫院文化能幫助醫院樹立優良的社會形象,能吸引更多的患者就醫及吸引更優秀的人才來充實和優化員工隊伍。臺灣醫院的任何設施和制度均是從患者實際需要出發,處處體現以患者為中心和人文關懷,注重患者在精神心理方面的需求。

所參訪的各家醫院環境優美,建筑高大寬敞,室內干凈整齊,各種標志明顯清楚,就醫環境人性化,如無障礙設施、防滑設施及自動掛號機等,醫院設有畫廊,有各種油畫、水墨畫和雕塑,借藝術之美,陶冶心靈,緩解醫院的緊張氣氛,減輕患者候診時的焦慮情緒。醫院的電梯和廁所也擁有文化氣息,使人感到溫暖。

整個病區充滿著溫馨的人文關懷氣氛,有為患者和家屬設置的茶室、餐廳、接待室、祈禱室和佛堂,為臨終患者專設的安寧病房。墻壁上懸掛患者的各種作品,如繪畫、拼圖等,以及醫護人員與患者及家屬各種活動的紀念照片。健康教育宣傳冊圖文并茂,患者可隨意取閱。每個床頭設有曲臂床頭燈,設有拉手方便患者起用。病床上方的設備帶設計很有特色,它是由可移動性推拉板覆蓋,合上時是中國的山水畫圖案,拉開時是設備帶。衛生間內有輔助椅,高矮可調;多功能的折疊椅可洗頭,坐椅有洞眼,不易積水。兒童病房布置成兒童所喜愛的環境,墻壁貼有卡通畫,并設有娛樂室,提供各種圖書與玩具等。精神科的設施更加注重安全性,他們的床、墻壁都是用軟性材料制成,以防患者損傷。每個病區配備了臥式洗頭機和洗澡機,需絕對臥床以及年老體弱的患者可以非常舒適地躺著洗頭或洗澡。

視病尤親已成為臺灣醫護人員的自覺行動。醫院各項工作制度流程的建立充分考慮到患者的方便和利益。護士永遠不拒絕患者的需求,上班時對所分管患者盡心盡責,一直守護在患者床邊,用愛用心去完成患者的治療護理工作,護理過程中十分注意保護患者的隱私,病床之間都有布簾,護士在操作前都會拉上布簾,操作中隨時遮蓋患者身體暴露部位。醫院各部門之間的配合也十分到位,各自嚴守工作職責,護士不用操心護理工作以外的事情,上班時間全部用于護理患者。如2 h 1次的鼻飼液,食堂會準時送到,溫度適宜,藥劑師會每天到病房為患者進行用藥指導。工作人員態度平和,從不抱怨,即使在工作很忙的情況下也面帶微笑,那種發自內心的處處為患者著想的言行確實令人感動。

4 醫院資訊的發展

臺灣的醫療資訊非常實用便捷。“衛生署”于2000年開始運作在醫院推廣電子病歷,通過制訂運行計劃,制訂基本格式,制訂相關法律法規,培訓試行,到現在全面推動,不僅促進了醫療院所無紙化辦公,而且通過各種方式保護民眾隱私,保障民眾資訊安全,同時為解決偏遠地區醫療服務提供了平臺,逐步完善了電子病歷的法律性。2005年又全面整合,“健保局”以及其它部門、公立醫院、民眾之間形成了信息共享,任何一方均可通過法律許可的手段進行查詢,而且無論患者在哪一家公立醫院就診,以往的就診信息包括用藥、影像、檢查等均可以查詢出來,對于患者就醫的完整性和系統性提供了很好的保障。醫院資訊系統具備以下優點:①資訊系統是采用醫院自行設計的系統平臺,符合醫院具體情況,如需調整也非常方便。②信息共享安全性高,平臺穩定。③“政府”對電子病歷的推廣支持力度大。④“政府”對資訊管理非常規范有序,注重細節管理。⑤資訊系統使醫院管理高效運轉,促進醫院協調發展。

資訊系統包括行政類、醫事類、醫護類、醫技類等,全院職工每人都設有密碼權限。行政類如人力資源系統、請修管理系統、系統需求作業、差勤管理系統、預算管理作業等。醫事類包括患者基本數據系統、掛號操作系統(預約/急診/語音/網絡/自行掛號)、床位管理系統、批價操作系統、患者帳務管理系統、患者安全通報系統、病歷管理系統、健保IC卡作業、醫療質量管理系統、評鑒指標系統等。醫護類包括開刀房管理系統、傳染病通報系統、衛材管理系統、護理排班系統、護理計劃作業、護理評估作業、臨床路徑系統(CPSS)、出院計劃作業、癌癥登記作業、感染管理系統、急診檢傷分類系統等。醫技類包括生理檢查操作系統、病理管理系統、放射科管理系統(RIS)、血液透析系統、醫療影像儲傳系統(PACS)、藥理管理系統、檢驗管理系統(LIS)、血庫管理系統等。

各醫院護理部注重從工作實際出發,與資訊室密切合作,研究設計了護理電子病歷、護理質量申報系統、護理排班系統、獎金分配系統、物品領用系統,大大提高了護理人員辦公效率,節省了護士書寫時間。資訊室研發人員歡迎醫院各部門提出新要求,不斷開發出新軟件,使醫院資訊系統引領醫院的發展。

5 護理管理

醫院設護理部,管理人員層次有護理部主任、副主任、護理督導、護士長,成為一個相對獨立的管理體系。護理部一般設有行政組、研發組、品管組及教學組,全面負責臨床護理、護理教育、護理科研、護理質量、護士晉級等工作。各組制定了相應管理手冊和規章制度,如醫療事故防止、院感管理、預防跌倒、異常事件報告、滿意度報告等制度,同時有完善的登記反饋和總結制度。

臺灣護士分為N1、N2、N3、N4 4級,護士有嚴格的提升制度,每人必須具有護理師或護士執業執照(護理師是專科畢業生,初中畢業學5年;護士是職校畢業生,初中畢業學3年)。經培訓及專科訓練合格,每年年底考績在甲等以上才有資格申請提升。N1～N4滿1年以上經考試合格可提升1級,N3、N4經考試合格可以提升為副護士長,副護士長滿2年可提升為護士長,護士長滿3年經考試合格提升為護理督導,護理督導滿5年,經考試合格可提升為護理部(副)主任。護士長對所管護士每年進行考績評比,護理部對各級護士進行培訓及專科訓練,作為護士提升級別的依據。護理部每年組織3個級別的甄選考試和護理行政管理訓練,作為提升職務的依據。每年成績張榜公布,護士提升的階梯清楚,規定明確,有利于護士安排自己的護理生涯。臺灣護士的提升制度化,注重實際經驗的積累,以實際工作能力為條件,便于激勵護士在一線工作。不在臨床一線的護士是絕對不可能晉升到上一級別的。

醫院護理部所制定的各種管理制度均有章可循,操作性強,每一工作崗位的具體工作都有量化指標,如護理人員安排、質量考核指標和績效考核的平衡計分卡等。臺北榮民總醫院護理部設定護理人力編制原則為:一般病房的護士編制=A×90%,助理員=A×10%;A=床位數×護理時數×85%占床數/8 h×1.38(休假系數),根據占床率安排護理人員,占床率大于85%即增派人力,低于85%時以補休方式減少人力。護理質量指標也注重數據,如氣管插管意外拔管率、中心靜脈置管感染率、住院病員滿意率等,超過閾值科室必須分析原因,提出整改措施,報護理部備案,護理部將繼續關注下一月數據。

6 臺灣醫院的志工服務

志工服務遍布了臺灣全社會的各行各業,也是醫院一道亮麗的風景線,他們的溫馨關懷及義務服務有口皆碑。臺北榮總醫院共有志工600余人,每天有200多人在醫院工作。在醫院隨處可見身著黃色背心的志工,他們默默奉獻,無怨無悔,穿梭于醫院各個角落,協助醫院做各種輔助工作,幫助指路、掛號、守護在術前患者或術后恢復中患者的身旁,盡其所能的為患者提供方便,而這一切都是義務的。她們滿懷熱情,用真誠的微笑,和聲細語地與醫院社工、醫護人員一同組成醫療團隊,努力化解患者的身心病痛,也成為患者與醫護人員溝通的橋梁,對化解醫療糾紛起到了很好的潤滑劑作用。

志工隊伍是一個嚴密的組織,由醫院社工負責管理。凡15歲以上,能識字、身心健康、熱心善良、有責任感、無不良嗜好者都可報名參加,待審核同意后,都要接受醫院非常詳盡的職前培訓及在職培訓,包括心理課程、基礎護理課程等。考核合格后簽訂服務承諾與規范,日后如有違規,將受到開除等處罰,個人檔案里將記錄。服務滿300h后將得到一張由政府頒發的志工服務志愿卡,雖能享受到一定的待遇,但與他們的無私付出相比,是微不足道的。

7 啟 示

7.1 注重醫院文化建設

在臺灣的參觀學習,不僅感受到了兩岸同胞情的溫暖,還體會到臺灣醫院同仁“以人為本,以患者為中心”的服務宗旨及求實敬業的精神,這也是醫院可持續發展的堅實基礎及保障。在大陸的醫院管理中未充分體現醫院文化內涵,應該從醫院設施的建設、工作流程的制定、健康宣教的方式等方面站在病員角度考慮怎樣方便患者。不斷學習臺灣醫院靈活、貼切、務實的服務措施,并根據醫院的實際情況,認真加以改進,為患者提供主動、優質的護理服務,讓患者感受到醫療行業良好的職業道德和全心全意為人民服務的良好形象,促進和諧醫患關系。

7.2 建立醫院管理人員的選拔和培養機制

臺灣地區護理人員嚴格的晉級制度對護理管理人員的選拔和培養是有益的啟發。大陸各醫院護理管理人員基本都是從優秀護士中選拔出來的,如何盡快實現從護士到護士長的角色轉變,勝任臨床護理管理工作,是值得關注的問題。江蘇省、市護理學會已開始對全省三、二級醫院護士長專題培訓,這是一個非常好的舉措。還可借鑒臺灣醫院護理長被任命前要具備兩項資格認證的經驗,一項是護理學會通過的臨床護理觀察及改善的專案報告,另一項是完備的專業課程結業證書,從而使新護士長起點更高,適應更快,在醫院管理中更好地發揮重要職能作用。其實醫院的每個管理崗位都需要這樣嚴格的選拔和培養機制。

7.3 積極推進臨床路徑

借鑒臨床路徑工作方法,將有利于降低醫療成本,實現以比較低廉的費用,提供比較優質的服務,不斷滿足人民群眾基本醫療需求。在醫療品質管理的內容、途徑、目的上世界各國醫院可能側重點有所不同,采取的手段與方法可能也有所差異,但臨床路徑的實施作為醫療品質管理的重要環節,利用變異與結果相關分析,不斷地改善照護過程以提升醫療品質,是屬于持續性的品質改善,這一點也正是醫院所期盼的。