神經外科應用留置針輸注甘露醇的護理現狀

馬金亞

(江蘇省連云港市第一人民醫院重癥監護病區,江蘇連云港,222001)

神經外科患者多數意識不清,病情變化快,短期內就會形成顱內高壓癥狀,如不及時救治,將危及生命。目前國內臨床上仍首選20%甘露醇快速靜滴脫水降低顱內壓[1]。近年來有研究[2]表明在神經外科應用留置針輸注甘露醇,可以保證輸液安全,可隨時打開靜脈通道及早用藥,提高搶救成功率,減少患者每天多次穿刺痛苦,減輕護士工作量,提高工作效率。本文綜述神經外科應用留置針輸注甘露醇的護理現狀。

1 應用留置針輸注甘露醇

1.1 輸液工具的選擇

外周靜脈留置針(簡稱留置針)因材質柔軟,對血管損傷小,留置時間較頭皮針長,可減少反復穿刺對患者造成的痛苦,并且操作簡單,已在臨床廣泛應用[3]。目前神經外科多應用留置針間歇輸注甘露醇。也有研究[4]應用經外周置入中心靜脈導管(PICC)、經深靜脈穿刺中心靜脈導管(CVC)輸注甘露醇,靜脈炎發生率低,但血行感染率高,不適合臨床廣泛開展。

1.2 輸液部位與靜脈的選擇

常規應用留置針輸液,成人首選前臂靜脈[5],盡量避免下肢靜脈。馮靈[6]等提出腦卒中患者輸注甘露醇首次可以使用手背靜脈。梁英[7]等提出頸外靜脈置留置針輸注甘露醇具有留置時間長、靜脈炎發生率低、穿刺成功率高、方便患者起床活動等優點,建議只要頸部條件允許的患者均可選用。有人認為輸注甘露醇時,應選擇粗大的靜脈,避免甘露醇對靜脈的高刺激性,前臂頭靜脈[8],其直徑6 mm,血管回血流量95 mL/min,可稀釋高滲和刺激性藥液,且易于操作,在臨床上值得推廣。

1.3 置管方法

參照《靜脈輸液治療護理學》中的外周靜脈穿刺術,嚴格進行無菌操作,穿刺部位消毒面積要>8 cm×8 cm,自然待干,進針角度為 15～30°,見回血后緩慢平行推進外套管,推入過程中金屬針芯應固定不動,確認無誤后拔出針芯,這樣可減少穿刺對血管內膜的機械性刺激,提高穿刺成功率[9]。

1.4 輸液速度

臨床要求20%甘露醇250 mL于15～30 min內滴完,否則影響治療效果。應用靜脈留置針接8～9號針頭輸注甘露醇,可以達到要求。有研究[10]稱去掉留置針肝素帽,將輸液管乳頭端直接與留置針連接,可以使20%甘露醇輸注速度達到1.67 g/min(8～10 mL/min)。研究表明,輸注甘露醇時應充分評估患者病情,根據患者心功能情況調節輸液速度。

1.5 封管技術

對于凝血功能正常的患者用50 U/mL生理鹽水肝素5 mL正壓封管,均勻緩慢推入封管液,以減少對血管壁的沖擊力[11]。吳娜等[12]研究甘露醇輸液結束后,采用生理鹽水10mL封管也能達到封管目的。

1.6 留置時間

靜脈留置針留置時間我國尚無統一標準[13],BD公司推薦為3～5d。畢秀芝等[14]在嚴格執行操作規程的基礎上,對于刺激性小的靜脈注射藥物,留置針可適當延長至 7～9 d。李娜等[15]報道,反復靜脈輸注20%甘露醇,2 d內靜脈炎發生率為45.69%,2 d后靜脈炎發生率為100%。也有人認為輸注甘露醇的留置針保留時間,應注意觀察局部反應,不要超過3 d。

2 留置針輸注甘露醇常引起靜脈炎的原因

2.1 甘露醇自身原因

甘露醇是一種自由基清除劑,屬于偏酸高滲液體。當靜脈輸入高滲溶液時,易造成血管痙攣、靜脈炎等發生。低溫甘露醇對血管內皮產生直接損害,可激活炎癥介質和絲分裂素-活化蛋白激酶,直接引起血漿滲透壓升高、血管內皮細胞脫水,進而局部血小板聚集并釋放前列腺素E1、E2,使靜脈通透性增加,白細胞浸潤并發生炎癥改變,使靜脈收縮變硬,發生無菌性靜脈炎。

2.2 患者自身因素

神經外科患者大多病情重,多數時間需臥床休息,活動少,輸注藥物多,時間長,靜脈回流速度減慢,加大了發生靜脈炎的可能性[16]。

2.3 輸液順序

魏愛環[17]等研究發現輸注甘露醇后接著輸入含鉀藥物、抗生素、蛋白、脂肪乳一類濃度大的藥物可加重對靜脈血管壁的損傷。

2.4 留置針問題

留置針的粗細、置管位置、留置時間、封管方式、頭皮針的固定方式等都對保護靜脈有一定的影響。

2.5 靜脈相關性

靜脈炎多見于手背及其它部位的小靜脈,這與小靜脈內徑較小、血容量較少、血流速度相對較慢有關。

3 靜脈炎發生的評定方法

依照王建榮[18]主編的2009年版《輸液治療護理實踐指南與實施細則》,將靜脈炎分為:0級沒有癥狀;1級,輸液部位發紅,伴有或不伴有疼痛;2級,輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫;3級,輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈;4級,輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈,長度大于2.5 cm,有膿液流出。

4 預防靜脈炎,延長留置針保留時間的護理措施

4.1 甘露醇溫度的改變

有研究將甘露醇加熱至37℃[19]或35℃的甘露醇與常規液體同時進入血管[20],或甘露醇加溫微量泵[21]推注,或予熱水袋[22]熱敷穿刺部位,可有效減輕血管刺激癥狀和血管壁的損傷,降低靜脈炎發生率,延長靜脈留置針的保留時間。

4.2 局部藥物的應用

局部皮膚涂抹肝素鈉軟膏[23]、多磺酸黏多糖乳膏[24]、三黃軟膏[25]及給予患者經留置針輸入20%甘露醇時,給予局部75%酒精紗布濕敷[26],也能有效減少靜脈炎的發生,延長患者的置管時間。

4.3 調整輸液順序

廖春紅等[27]提出合理安排輸液順序,靜脈滴注甘露醇前用0.9%氯化鈉注射液引針穿刺,靜脈結束時可接其它非刺激性液體,也可應用0.9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注5 min,以達到沖洗血管的目的。龐蘭英等[28]認為在病情允許的情況下,盡量將高滲或刺激性液體輸注順序提前,如前后無其他液體,可以應用少量生理鹽水沖管,此方法對降低靜脈炎的發生率,延長套管針留置時間,減輕患者痛苦具有不可低估的意義。

4.4 其它方法

王艷[29]研究認為,對長期輸注甘露醇的患者應用循證護理在輸液時進行綜合干預是降低靜脈炎發生率的最有效的方法。

綜上所述,甘露醇是神經外科患者脫水降低顱內壓首選藥,應用留置針輸注甘露醇在臨床已取得滿意效果,但其引起的靜脈炎又明顯增加患者的痛苦和經濟負擔,嚴重影響著患者的身心健康和治療進展。為減輕患者痛苦和降低靜脈炎的發生,延長留置針保留時間,臨床上已采取了各種防護措施,但如何更進一步減少靜脈炎的發生,更合理地選用靜脈留置針輸注甘露醇,還需廣大護理人員進一步探討。

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