75例彌漫性軸索損傷的臨床護理體會

劉興風,陳鎖紅

(江蘇省興化市人民醫院,江蘇興化,225700)

彌漫性軸索損傷(DAI)屬于彌漫性腦損傷,是頭部遭受加速性旋轉外力作用時,因剪切力而造成的以腦內神經軸索斷裂和毛細血管損傷為主要特征的原發性腦損傷,多數病情危重,是顱腦損傷后植物生存、重殘和死亡的最常見原因之一,也是臨床救治的重點和難點[2]。本科2007年5月～2010年5月共收治DAI患者75例,經臨床救治及精心護理,效果滿意。現進行回顧性總結,將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組75例患者中,男性65例,女性10例;年齡18～68歲,平均45歲。其中交通事故傷61例,墜落傷10例,打擊傷4例,均行頭顱CT及MRI檢查確診,合并顱內血腫18例予以手術治療,術后均帶有頭部引流。所有患者均給予鼻伺飲食和留置尿管,27例行氣管切開,56例合并偏癱,27例并發嚴重肺部感染和消化道出血。住院時間27～185 d,平均42 d。在傷后6個月根據格拉斯哥預后分級[1],恢復良好 27例(36%),中殘28例(37.3%),重殘12例(16%),植物生存3例(4%),死亡5例(6.7%)。

2 護 理

2.1 基礎護理

體位:給予頭高位,抬高床頭15～30°,以利顱內靜脈回流,減輕腦水腫[3]。對伴有腦脊液耳鼻漏的患者,應將頭偏向患側,以利于血性腦脊液的流出及腦膜破裂口的修復。皮膚護理:2 h翻身1次,可使用氣墊床或骨隆突處墊氣圈的方法減少皮膚受壓,防止壓瘡的發生。本組病例住院時間長、昏迷時間長,此點護理特別重要。

頭面部護理:對有腦脊液漏的患者及時清除鼻前庭或外耳道內污垢,用氧氟沙星滴眼液滴入鼻腔或外耳道內,禁忌做耳道填塞、沖洗,口腔護理2～3次/d。

鼻飼管的護理:鼻飼前,抽取胃液,觀察顏色、性狀,如抽出胃液顏色呈咖啡樣,應暫停鼻飼,及時匯報醫生處理。

氣管套管的護理:應及時吸痰,吸痰時嚴格無菌操作。先吸氣管內的痰,再吸口鼻[4],注意保持套管覆蓋紗布濕潤。

頭部引流管的護理:應定時擠捏,防止引流管受壓、扭曲、打折,保持通暢。引流袋24 h更換1次。

尿管的護理:用消毒棉球擦洗尿道口2次/d,更換抗返流引流袋1次/周,每2周更換1次尿管。注意尿管不能從髖上跨過,以免殘余尿增多或尿液返流,增加感染的機會。

2.2 重癥期護理

病情觀察:①觀察生命體征變化:血壓變化可反映顱內壓的改變,血壓逐漸升高、脈搏緩慢、呼吸深大、常提示顱內壓升高;呼吸次數明顯減慢,出現鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應采取緊急處理措施。②觀察瞳孔變化:瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期15～30 min觀察1次瞳孔,做好記錄。如雙側瞳孔不等大,一側散大,一側縮小,對光反射消失,提示有腦疝的發生,應立即匯報醫生,采取急救措施,快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松5～10 mg,20～30 min內滴完。③呼吸道管理:保持呼吸道通暢,可減輕腦的繼發性損傷,又可避免呼吸道感染。本組病例入院時均有不同程度的昏迷,表現為不同程度的呼吸困難、咳嗽及吞咽反射減弱或消失。若氣管內分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。因此,應積極采取措施,如拍背、霧化吸入、協助排痰等,必要時建議醫生氣管切開。④保證有效氧供:彌漫性軸索損傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留,加重腦組織損傷,及時清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內吸痰,吸痰時動作宜輕柔,頭偏向一側,吸痰過程堅持無菌操作,持續低流量吸氧,掌握鼻導管吸入的部位,預防無效吸氧,吸痰前后加大氧流量[5]。⑤消化道出血并發癥的護理:本組患者出現消化道出血并發癥有27例,發生率高,因此,應及早足量給予抑酸劑治療,常用洛賽克靜脈滴注,同時行胃腸減壓,觀察胃管內引流液的顏色和量,及時判斷胃出血的情況,保持胃管通暢,并根據醫囑胃管內注入去甲腎上腺素鹽水。⑥亞低溫治療時護理:彌漫性軸索損傷入院時常伴有高熱和煩躁癥狀,常采用人工冬眠亞低溫治療方法,治療時患者各種反射能力下降,護理時應注意體溫、呼吸、血糖等的監測,加強吸痰、翻身拍背,防止墜積性肺炎的發生。低溫期間出現心率緩慢小于50次/min,及時通知醫生處理。⑦合理使用和保護靜脈:本組患者住院時間長,輸液時間長,除休克外,靜脈穿刺時要有計劃地從四肢遠心端到近心端。在快速靜脈滴注甘露醇的過程中,要密切觀察患者的穿刺部位,因甘露醇對組織刺激性強,若滲入皮下,可致皮膚組織壞死,發現皮膚腫脹,立即更換靜脈并局部冷敷或用0.1%普魯卡因封閉或海帶外敷。

2.3 康復期護理

高壓氧治療護理:彌漫性軸索損傷患者其高壓氧治療為其中一種重要治療方法。常為昏迷時間長病情穩定或清醒遺有各種功能障礙的患者適用,其進艙前后需進行意識、瞳孔及生命體征的評估和對比,有無嘔吐、抽搐等,各種引流管道需檢查是否通暢。

肢體功能鍛煉:本組患者多數合并有偏癱癥狀,本科護理組堅持幫助偏癱患者活動2 h/d并指導家屬,防止患肢廢用性萎縮,促進患者的康復。減少靜脈血栓形成,降低并發癥。

心理護理:彌漫性軸索損傷患者受傷突然,病情危重,昏迷時間長,恢復慢,患者家屬應對能力下降,容易產生消極及煩躁心理,因此應注意做好家屬的心理護理工作,給予信心,使其能配合治療護理工作的進行。對清醒患者常有心理恐懼感,對周圍環境不適應并有智力的下降,常不配合治療。需予以心理安慰及人文關懷。

[1] Gennarelli TA,Spielman GM,Langlift TW,et al.Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury[J].J Neurosurg,1982,56(1):26.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:284.

[3] 王耀輝,倪德寶,丁玉蘭.實用專科護士叢書神經內科神經外科分冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,2004:57.

[4] 崔焱.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2001:235.

[5] 王義容.神經外科重癥監護學[M].杭州:浙江大學出版社,2002:118.