主動脈夾層動脈瘤支架植入的手術配合及護理

耿素萍,王福安,蔡明玉,黃文諾,呂朋華,王書祥,孫陵,王立富

(江蘇省蘇北人民醫院介入中心,江蘇揚州,225001)

主動脈夾層動脈瘤又稱主動脈夾層(AD),是主動脈壁發生中層壞死或退行性病變,當內膜破裂時血液在主動脈壓力的作用下,在中層內形成血腫并主要向遠端延伸形成夾層動脈瘤,是臨床上常見的心血管病急癥,一旦發病來勢兇猛,病死率高[1]。其發病24 h死亡率為20%～40%,1周內為60%～70%[2]。近年來應用介入微創方法進行血管腔內覆膜支架植入治療主動脈夾層,具有創傷小、出血少、術后恢復快和患者易于耐受等優點[3]。本院2004～2009年,成功使用覆膜支架植入術治療胸、腹主動脈夾層動脈瘤34例,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

34例患者中男30例、女4例;年齡33～78歲,平均55歲。腹主動脈瘤3例,降主動脈瘤4例,升主動脈瘤27例,均經CT或MRI確診為主動脈夾層動脈瘤;有高血壓病史32例,均有突發性心前區、腰背部或腹部劇烈疼痛,呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感[4]。

1.2 手術方法

采用Seldinder技術穿刺左側肱動脈,引入5 F豬尾巴管置入升主動脈,行胸主動脈多角度造影或旋轉數字減影血管造影(DSA),以確認近端主動脈的內徑、夾層裂口位置及大小,夾層裂口與左鎖骨下動脈開口的距離,再次測量各項參數,選用適當口徑和長度的覆腹支架。于右側腹股溝部做縱形切口,逐層切開皮膚及皮下筋膜,暴露股總動脈,直視下穿刺送入5 F導管置入超硬交換導絲,透視下將導絲置于升主動脈,拔出導管,沿導絲送入覆膜支架釋放器至適當位置,控制血壓至9.3～12.0 kPa,透視下緩慢釋放支架,支架釋放成功后,再次造影確定支架位置滿意,破口已完全或大部分封閉,真腔血液恢復正常,撤出輸送器及導絲,縫合股動脈切口。

1.3 結果

34例患者均成功置入覆膜支架,所有病例夾層破口封堵良好,術中術后無嚴重并發癥,術后住院10～15 d,痊愈出院。隨訪至今34例患者情況良好,CT復查支架無移位、無內瘺及血栓形成。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:由于本病來勢兇險,疼痛劇烈,甚至有瀕死感,患者易產生緊張、恐懼、焦慮與悲觀的情緒。患者對監護環境、儀器較為陌生,且大部分患者缺乏對本病的認識,對疾病的預后非常關注,因而煩躁不安、處于焦慮狀態。這些因素又易引起血壓、心率變化導致病情變化。因此針對患者的心理特點,介紹疾病相關知識,講解支架植入治療的優點和治療配合事宜,鼓勵患者樹立信心,積極配合,戰勝疾病[5],在最佳心理狀態下接受治療和護理。

嚴密監測生命體征變化:主動脈夾層患者最常見的致病因素是高血壓。為保證患者安全,AD患者一經確診即安置于重癥監護病房,絕對臥床休息,予氧氣吸入,嚴密監測血壓、神志、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,并詳細記錄。按照醫囑使用降壓藥,降低血壓,減少血流對主動脈壁的沖擊,可有效控制病情的進展,使疼痛減輕。常用硝酸甘油或硝普鈉控制血壓,根據血壓變化調節泵入的速度,測量血壓,控制在 9.3～12.0 kPa,心率在 60～75次/min。

鎮靜止痛:AD最典型的臨床表現就是疼痛[6]。應密切觀察疼痛的性質、部位、時間及程度,如患者出現劇烈的撕裂樣疼痛,表現為面色蒼白、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促等癥狀,應遵醫囑給予鎮痛鎮靜劑如嗎啡等,以迅速解除疼痛和患者的煩躁不安[7]。

術前準備:完善各項檢查,如血常規、凝血系列、肝腎功能、心血管及肺功能檢查。雙側腹股溝區及左上肢備皮,進行抗生素和碘皮試。術前禁食12 h,禁水4 h,術前30 min給予嗎啡加東莨菪堿肌肉注射,并予呼吸功能訓練,指導患者進行縮唇呼吸或腹式呼吸,3～5次/d,5 min/次。

2.2 術中配合

患者全身麻醉取仰臥位,建立靜脈通道、床旁心電、血氧飽和度監護,取右手橈動脈穿刺,以便術中隨時觀察患者的生命體征;放置中心靜脈導管,測中心靜脈壓和做好搶救準備;留置導尿管隨時觀察尿量變化,做好護理記錄。常規消毒左上肢和雙側腹股溝區的皮膚,鋪無菌單。

主動脈腔內帶膜支架植入術對血液動力學干擾大,有瘤體破裂和心臟意外的潛在危險[8]。故在全麻下取患者右側橈動脈穿刺,在有創動脈壓監測下調控血壓。術中積極與麻醉師、醫生配合,密切監測患者的心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化,特別是血壓變化。

術畢清點手術物品,關閉股動脈時使用5/0薇喬縫線連續縫合,配合徹底止血,關閉腹股溝切口。

2.3 術后護理

嚴密觀察病情:患者術畢入監護室監護,嚴密監測生命體征、中心靜脈壓和每小時尿量,10～15 min記錄1次。交替使用硝普鈉、硝酸甘油降壓,使血壓始終維持在(90～110)/(60～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以防血壓不穩定而造成支架的移位、扭曲甚至主動脈的破裂等意外發生。通過檢測指標嚴格控制各輸液通道的滴速,準確記錄出入量,減輕心臟負擔及血管壓力。

呼吸道管理:本組病例術畢均行常規吸痰后拔出氣管插管,患者蘇醒后常規給予持續低流量吸氧,保持呼吸道通暢,注意雙肺呼吸音的變化,鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰,遵醫囑給予霧化吸入,稀釋痰液,以利咳出。預防肺部感染及肺不張等并發癥的發生。家庭的日常生活中,延伸到社區活動中,使患者能夠得到早期、持續、全面的康復訓練,同時也緩解了由于家庭經濟等各方面條件的限制,患者不能長期住院接受康復訓練的矛盾。另外,三級康復護理包括了對患者、家屬、護工的康復知識宣教,調動了患者主動康復的積極性,使得患者能在較長時間內進行自我“康復”、自我護理;對于改善和維持肢體功能狀態,避免因不正確的鍛煉方法所導致的誤用和廢用綜合征具有積極作用。

隨著社會的發展和人們生活水平的提高,患者對腦卒中后生活質量的要求也日益提高。ADL是生活質量的重要組成部分,它所滿足的是人類生存最基本的需要,是個人生活獨立的基礎,ADL離不開肢體的靈活性和協調性,肢體運動功能障礙是腦卒中患者最常見的表現。本文選用FMA評定肢體運動功能、MBI評定ADL,可信度高,是國際上較通用的方法,能客觀、準確地反映肢體運動功能和ADL。從表2中可以看出入院時兩組患者的FMA和MBI差異無統計學意義(P>0.05),經過發病初至第6個月末“神經科-康復科-社區衛生服務中心或家庭”三階段連續康復支持,觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。本文通過對腦卒中住院患者的臨床資料及隨訪資料回顧性分析顯示,三級康復護理能明顯改善腦卒中偏癱患者運動功能,提高ADL,對患者回歸家庭、重返社會具有深遠的意義。

[1] 賈子善,呂佩源,閆彥寧.腦卒中康復[M].石家莊:河北科學技術出版社,2006:1.

[2] 高鐵燕.腦卒中社區康復[J].中國康復理論與實踐,2006,12(1):92.

[3] 曹斐,黃艷.淺談社區腦卒中的三級預防[J].中國康復理論與實踐,2007,13(1):99.

[4] 衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會.中國腦血管疾病防治指南[J].中國現代神經疾病雜志,2007,7(2):200.

[5] 王玉龍.康復功能評定學[M].北京:人民衛生出版社,2006:464.

[6] 勵建安,王彤.康復醫學[M].北京:科學出版社,2002:83.

[7] 陳君,顏驊,李澤兵,等.社區腦卒中患者功能狀況調查[J].中華物理醫學與康復雜志,2003,23(3):162.

[8] 李踔,倪朝民,韓瑞.急性腦卒中三級康復的功能結構和經濟學評價[J].中華物理醫學于康復雜志,2007,29(3):192.