心房顫動患者抗凝治療的護理與觀察

陶 源,孫國珍,田金萍,楊 兵,陳紅武

(南京醫科大學第一附屬醫院心血管內科,江蘇南京,210029)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常之一,流行病學調查顯示,國人房顫標化患病率為0.77%,并隨年齡增高有顯著增加的趨勢,80歲以上人群患病率達7.5%[1]。房顫最危險的并發癥為腦栓塞,非瓣膜病房顫者的栓塞危險是無房顫者的5.6倍,而在風濕性心臟瓣膜病中有房顫者栓塞危險是無房顫者的17.6倍[2]。華法林是目前明確可以降低房顫患者卒中和栓塞風險、改善預后的藥物[3]。2006年美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟學會(ACC/AHA/ESC)房顫指南[4]中強調除孤立性房顫和存在禁忌證外,所有的房顫患者均應接受抗血栓治療,并建議根據卒中危險分層進行抗凝或抗血小板治療。本世紀以來,射頻導管消融在國內逐步推廣,2007年美國心律學會/歐洲心律協會/歐洲胸科協會(HRS/EHRA/ECAS)發布的專家共識中,對房顫射頻導管消融圍手術期抗凝進行了詳細的描述。本文報道本科該方面的護理體會。

1 臨床資料

2008年6月至2009年12月共收治房顫患者356例,其中陣發性房顫172例,持續性房顫139例,長時間持續性房顫45例。男244例,女112例;年齡19～75歲,平均(56.3±6.2)歲。患者均服用華法林治療,其中228例反映刷牙時牙齦易出血和(或)皮膚采血時間較前延長,無1例患者發生血尿、便血、嘔血、腦出血、腦栓塞等并發癥,平均住院日(12.5±4.6)d。其中有21例患者經食管超聲心動圖提示心房內血栓形成,出院后繼續正規服用華法林抗凝治療12周后復查,有20例提示心房內血栓消失,1例心房內仍有血栓,所有患者均好轉出院。

2 護 理

2.1 健康教育

飲食指導:抗凝治療期間應盡量減少食物對華法林療效的影響。指導患者保持穩定的膳食結構,以免引起國際標準化比值(INR)較大的波動。告知患者適當限制富含維生素K食物的攝入,如苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、豬肝、包菜、番茄等。酗酒可以增強華法林的抗凝效果,增加患者出血的發生率,應說服有酗酒習慣的患者嚴格控制其酒量或者戒酒。本組1例女性患者數天未進食,因缺乏維生素K食物的攝入,測得 INR值高達6.2,立即停用華法林,肌肉注射維生素K1后INR值回落,期間未發生出血傾向。

用藥指導:①注意用藥個體化。詳細記錄每一位患者的生活起居、飲食習慣、平時用藥及合并其他疾病種類等,對于體型小、老年、腎衰竭、心力衰竭、甲狀腺功能亢進或有消化系統疾病等的患者劑量宜偏小。由于華法林治療劑量的個體差異很大,因此INR監測對指導華法林劑量調整尤為重要[5]。注意監測患者的凝血酶原時間及INR結果并根據INR調整用藥劑量。②指導正確用藥。華法林的治療有效窗比較窄,服用劑量的誤差輕者可引起INR波動,重者會引起出血或栓塞。應嚴格按醫囑服藥,充分發揮親屬的監督作用,不能漏服、重復及延遲給藥,未經醫生許可不得擅自調整藥物的劑量,確保用藥安全。③藥物配伍禁忌。告知患者和家屬下列藥物與華法林合用可能增強抗凝效果,如氯丙嗪、苯海拉明、前列腺素合成酶抑制劑、阿司匹林、高劑量青霉素、喹諾酮類、大環內酯類、魚油、曲馬多、抗磷脂抗體、卡培他濱等。某些中草藥也能增強華法林的抗凝作用,如黃連、丹參、當歸、紅花等。也需注意下列藥物抑制華法林的抗凝效果,如西洋參、利巴韋林、人參、枸杞等。應用華法林期間,如果遇有與上述藥物同時應用時,應注意給藥間隔時間至少要在30 min以上。

提高患者依從性:我國房顫患者規范化抗凝的現狀并不令人滿意,存在著知曉率低、接受治療的比例低和達標率低等問題[3]。應向患者宣傳規范抗凝治療的重要性,加強藥物知識宣教及普及,使其了解服藥的目的和用藥的注意事項。護理人員應督促并指導患者于餐前口服準確劑量的華法林,維持INR在2.0～3.0之間方能達到良好的抗凝效果。

掌握自我監測知識:教會患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況,如有無皮膚青紫、瘀斑,皮膚黏膜有無出血點或牙齦出血、鼻衄、痰中帶血、便血及血尿等出血征象,如出現以上征象應及時就醫,遵醫囑調整抗凝藥劑量;如患者出現手足麻木、無力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齒不清或者下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢皮膚潰瘍都可能是栓塞的表現,也應及早入院處理。

2.2 特殊人群使用抗凝藥物的護理

房顫射頻消融患者:此類患者術前需常規華法林抗凝,調整藥物劑量至INR在2.0～3.0之間繼續抗凝3周。術前3 d停用華法林,改用低分子肝素5 000 IU皮下注射,每12 h 1次。對患者加強巡視觀察,及時發現出血傾向及有無栓塞征象,為介入手術做準備。由于環肺靜脈線形消融對心內膜的損傷面積比較大,容易形成血栓,故術后保證有效的抗凝強度是必不可少的。術后當日加用原劑量華法林,合并使用低分子肝素3～5 d,監測INR達標后停用肝素。按照專家共識建議,陣發性房顫繼續華法林抗凝2～3個月,持續性房顫根據CHARDS2評分決定是否需要延長抗凝時間。356例房顫患者中有1例患者未按醫囑正規服用華法林,在第2次射頻消融術前常規行經食管超聲心動圖檢查提示左房內血栓形成。后經12周正規華法林抗凝治療,再次經食管超聲心動圖檢查提示心房內血栓消失。因房顫患者手術創傷大,術中肝素用量較大,且術后聯合使用抗凝藥物,故穿刺部位易發生滲血及血腫,術后應密切觀察傷口有無出血、血腫,有無假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥,并注意有無內出血征象。356例患者中5例患者射頻消融術后出現假性動脈瘤,經局部壓迫后假性動脈瘤消失。

高齡房顫患者:有研究表明高齡房顫患者華法林抗凝治療導致嚴重出血的發生率明顯高于年輕患者[6]。因此高齡房顫患者進行抗凝治療是個進退兩難的問題,一方面其本身具有較高的卒中風險,另一方面抗凝治療有腦出血的風險明顯增高。因此在抗凝治療過程中,更應密切觀察有無出血傾向,尤其是有無顱內出血征象,如生命體征、意識、瞳孔、肢體感覺和運動等有無異常,增加INR監測的頻次。此外,高齡患者由于記憶力減退等原因可能使其依從性降低,老年人在服用華法林時應發放書面用藥指導,使用字體較大的標簽,標明用藥劑量、時間和次數,顏色醒目,便于患者每日定時按劑量服藥。因此除反復對患者進行健康教育、督促和指導外,還應對其家屬做好相應的健康教育工作,使其能在患者出院后協助做好患者的自我管理。對于認知分辨能力嚴重下降者,應由家人保管藥物,按時按量給藥。

3 討 論

房顫發生卒中的危險性與患者并存的危險因素如心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中史等密切相關,以CHADS2評分[4]表示。以上5種危險因素中,既往卒中史積2分,其余每項危險因素各積1分,CHADS2積分介于0～6。其中CHADS2積分≥2屬于卒中高危人群,需接受華法林治療;積分為1者,可選用華法林或阿司匹林治療;積分為0者,可僅用阿司匹林治療。華法林有效抗凝治療維持INR在2.0～3.0時,可以有效預防腦卒中,相對危險降低68%,而出血風險并沒有明顯增加[7]。

華法林作為一種傳統的抗凝藥物,盡管有一定的缺點,但在其他新的有效抗凝藥物進入臨床之前,華法林仍然是房顫患者預防卒中最重要的藥物。在臨床實踐中,應嚴格按照指南進行抗凝治療,爭取達到最佳的效益-危險比,使患者的獲益最大化。華法林抗凝治療的理想目標是既要有效降低栓塞發生率又要避免嚴重出血并發癥。華法林的有效性和安全性與其抗凝強度密切相關[8],而劑量-效應關系在不同個體差異很大,因此必須密切監測INR,防止過量或劑量不足,這就對護理工作提出了更高的要求。

[1] 周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志,2004,43(7):491.

[2] 胡大一,楊新春.心血管疾病治療中的難點問題[J].中國實用內科雜志,2000,20(5):259.

[3] 馬長生.心房顫動治療現狀[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7(3):164.

[4] Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee forPractice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:149.

[5] 許俊堂.口服華法林INR的波動及其調節[J].中國醫刊,2006,41:46.

[6] FangMC,Go AS,Hylek EM,et al.Age and the risk ofwarfarin-associated hemorrhage:the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study[J].J Am Geriatr Soc,2006,54::1231,

[7] Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee forPractice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2006,114:257.

[8] 連耀植,張云,楊敏,等.華法令在心房顫動患者的應用研究[J].中國實用內科雜志,2004,24(5):285,