鎖骨下靜脈置管輸液不暢的原因分析及護理措施

楊麗英，左登芹，胡 慧

鎖骨下靜脈置管，因其感染率低、固定方便以及患者感覺舒適而成為臨床監(jiān)測和保持較長時間靜脈通路的重要方式[1］。在鎖骨下靜脈導管的應用過程中，常遇到導管堵塞、輸液不暢的情況，給患者帶來了痛苦，也給護理工作帶來了不便。筆者總結本院2008年1月至2010年12月鎖骨下靜脈置管580例的情況，分析導管堵塞、輸液不暢的原因，并提出相應的護理措施。

1 臨床資料

共580例，其中男性273例，女性307例，年齡26～94歲，平均71.2歲。采用北京天地和協(xié)科技有限公司生產的一次性中心靜脈導管包。在鎖骨下緣下方1 cm，鎖骨中點外側1～2 cm處為穿刺點，針尖朝向胸鎖關節(jié)上緣或環(huán)狀軟骨，與胸壁平面角度呈30°進針，進針時針尖先抵鎖骨，然后稍回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣，通過第1肋骨與鎖骨下之間的間隙，保持負壓進針，深度一般為4～5 cm，體型較大的患者進針距離也較長。若抽出暗紅色靜脈血，則通暢，移去注射器，導入導引鋼絲，用擴張器擴張導引鋼絲周圍組織，將中心靜脈導管沿導引鋼絲插入，退出導引鋼絲，用注射器回抽，血液回流順暢，說明置管成功，再注入生理鹽水4～5 ml，縫合固定導管，局部用透明膜粘貼覆蓋。

2 結果

580例鎖骨下靜脈置管病例中，術中或術后共有92例發(fā)生輸液不暢，行X線胸片或透視檢查，觀察導管的形態(tài)。證實其中誤穿入頸內靜脈21例，導管打折18例，導管扭曲19例，另有34例導管形態(tài)正常但導管腔內堵塞。

3 原因分析及護理措施

3.1 導管誤入頸內靜脈 在置管過程中，如果清醒患者自覺穿刺側耳部不適，或者導管置入后測得中心靜脈壓與患者實際臨床表現(xiàn)不符，應想到有導管誤入頸內靜脈的可能。在輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)患者頭頸向一側偏移后輸液不暢，也應考慮導管誤入頸內靜脈的可能。右鎖骨下靜脈置管易誤入頸內靜脈。右頸內靜脈與右鎖骨下靜脈在胸鎖關節(jié)后方匯成無名靜脈，所形成的夾角即靜脈角，右側夾角較左側鈍，頭轉向左側時幾近直角，穿刺針指向環(huán)狀軟骨方向，導絲易誤入頸內靜脈，從而引導導管進入頸內靜脈。在X線片上可見導管向上折入頸內靜脈。有研究顯示，采用頭低位或者按壓頸內靜脈位點可降低導管誤入頸內靜脈的發(fā)生率[2］。處理方法:術中可調整導引鋼絲方向重置;術后向患者解釋原因，保持一定的體位以完成輸液治療。本組21例誤入頸內靜脈后發(fā)生輸液不暢，其中14例完成治療，7例拔管重置。

3.2 導管打折 導管打折一般多發(fā)生于體型消瘦、皮膚松弛的老年患者，也與術者操作不當有關。穿刺過程中皮下穿刺過淺，導管容易打折，或者將患者的皮膚過度向后牽拉，致皮膚與皮下組織移位，穿刺完畢皮膚回位，致導管在皮下打折[3］。部分患者因咳嗽、活動、體位改變等也可導致導管在皮下打折。本組X線片證實有18例導管在皮下打折，在穿刺部位皮下呈現(xiàn)“N”樣形狀。處理方法:術中進針掌握合適的角度，避免穿刺過淺;術后用5 ml注射器接導管末端，緩慢退管的同時抽回血，抽見回血并靜脈注射生理鹽水通暢即停止退管并固定。本組18例經(jīng)上述處理，16例完成治療，2例拔管重置。

3.3 導管扭曲 導管扭曲的原因可能是穿刺方法不當或固定導管時方法不正確，輸液結束時未采用脈沖方式?jīng)_管正壓封管，或患者劇烈咳嗽、活動、體位改變等。本組X線片證實有19例導管呈“S”樣形態(tài)，能抽見回血但輸液時點滴不暢。處理方法:術中可調整導引鋼絲方向重置或換角度穿刺;術后用生理鹽水或肝素稀釋液脈沖方式?jīng)_管，直至點滴通暢為止。本組19例經(jīng)上述處理16例完成治療，3例拔管重置。

3.4 導管腔堵塞 本組34例發(fā)生導管腔堵塞。導管腔堵塞通常發(fā)生于長時間置管的患者，有內源性或外源性因素?；颊弑旧硪蚣膊≈赂吣隣顟B(tài)是主要的內源性因素;長期藥物及導管本身的刺激，導管內纖維蛋白或鈣鹽沉積、附壁引起管腔變窄，血液凝集，激活凝血過程等為外源性因素。當患者劇烈咳嗽、胸腔內壓力急劇增高時，深靜脈導管內壓力低于靜脈壓，血液返流，凝血過程被激活[4］。處理方法:用肝素稀釋液脈沖方式?jīng)_管通常能疏通堵塞的導管;也可用溶栓液(8萬U尿激酶加2 ml生理鹽水)疏通導管[3］。27例經(jīng)上述處理成功，且無栓子脫落的征象;7例因堵塞嚴重溶栓無效而拔管，拔管后見導管內有暗紅色纖維蛋白混合物。

綜上所述，導致鎖骨下靜脈置管輸液不暢的原因很多，術者的正確操作及術后的正確護理方法十分重要。預防方法是:穿刺過程中正確操作，避免誤入頸內靜脈，避免皮下穿刺過淺使導管打折;固定導管應順應導管方向;每次輸液完畢后均應用肝素稀釋液或生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，正壓封管。導管使用過程中，如發(fā)現(xiàn)導管的有效性降低，點滴欠暢時，應及時沖管。對于一段時間內不進行輸液的導管，也應定時進行沖管。

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[4] 張小香，張香玉，劉娜.深靜脈置管導管阻塞18例[J］.實用醫(yī)藥雜志，2004，21(11):1009.