新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法基本問題研究

吳祖祥

(河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)民商法學(xué)系，河南鄭州450002)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法基本問題研究

吳祖祥

(河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)民商法學(xué)系，河南鄭州450002)

中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施主要是依靠高度集中統(tǒng)一的行政干預(yù)和行政政策，缺乏法律的權(quán)威性和強(qiáng)制性。法制建設(shè)已成為制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療的瓶頸。從我國(guó)制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的三個(gè)方面予以論述，即一是要樹立正確的立法目標(biāo)和原則;二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的框架和主要法律制度的構(gòu)想;三是如何進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療;立法;制度

一、制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的目標(biāo)和原則

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的目標(biāo)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期為解決農(nóng)民基本醫(yī)療問題而建立的一項(xiàng)保障制度，成敗的關(guān)鍵在于是否充分體現(xiàn)并保障農(nóng)民的權(quán)益［1］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的制定和實(shí)施應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下目標(biāo):保障農(nóng)村居民基本人權(quán)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定與社會(huì)公平，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全高效運(yùn)行，促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。上述目標(biāo)在我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要中表現(xiàn)為以保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制為突破口，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度;逐步提高新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平;提高新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，全面推進(jìn)門診統(tǒng)籌。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法應(yīng)遵循的原則

一是強(qiáng)制性原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保障體系的一部分，是一種具有保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療互助制度。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行的初期，應(yīng)采取因勢(shì)利導(dǎo)的方針，實(shí)行農(nóng)民自愿參加的原則。然而，單純的自愿原則本身有其致命的缺陷，即導(dǎo)致“逆向選擇”——高風(fēng)險(xiǎn)者積極參保、低風(fēng)險(xiǎn)者部分退出［2］。這種“逆向選擇”現(xiàn)象，將不能保證有足夠的農(nóng)民參保，從而達(dá)不到大數(shù)法則的要求，使大病風(fēng)險(xiǎn)不能得以有效分散，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)也將難以實(shí)現(xiàn)。因此，要有效地控制“逆向選擇”現(xiàn)象，必須堅(jiān)持強(qiáng)制性原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一張保護(hù)農(nóng)民獲得大病保障權(quán)利的社會(huì)安全網(wǎng)，屬于低層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是廣大農(nóng)村社會(huì)保障體系的一部分，國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制推行這一政策的實(shí)施，并以立法的形式予以規(guī)范。從實(shí)際情況看，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為90%，2011年將實(shí)現(xiàn)全覆蓋。現(xiàn)階段完全可以出臺(tái)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律規(guī)范，采取強(qiáng)制措施將廣大農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍，樹立國(guó)家政策的“剛性”權(quán)威。

二是多方面籌資原則。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在本質(zhì)上是社會(huì)成員間的互助互濟(jì)，是一種帶有保險(xiǎn)性質(zhì)的在政府扶持下通過農(nóng)民間互助共濟(jì)來滿足醫(yī)療需求的社會(huì)保障制度。保險(xiǎn)制度的一個(gè)核心內(nèi)容就是費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。此種制度應(yīng)以個(gè)人自立為基本點(diǎn)，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資應(yīng)以個(gè)人投入為主。在德國(guó)，保費(fèi)交納的原則是高收入者多交，低收入者少交，但所有參保人都有權(quán)獲得同等的保險(xiǎn)服務(wù)。這種制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)的是德國(guó)社會(huì)所推崇的互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的“社會(huì)團(tuán)結(jié)”理念。其次，政府財(cái)政支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的前提［3］。政府作為公共物品和公共服務(wù)的提供者，作為社會(huì)安全和保障的最后保護(hù)網(wǎng)，理應(yīng)承擔(dān)其相應(yīng)責(zé)任。近幾年，國(guó)家連續(xù)加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助。2009年，政府對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助為每人每年120元，2011年，政府對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助將從120元提高到200元。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)通過政策鼓勵(lì)村集體經(jīng)濟(jì)組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)積極為新型農(nóng)村合作醫(yī)療投資，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和公民個(gè)人捐助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。總之，構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、財(cái)政支持和社會(huì)捐助相結(jié)合的多層次、多方面籌資的原則。

三是原則性和靈活性相結(jié)合的原則。積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，強(qiáng)制全員參加，保障農(nóng)民基本權(quán)利，保證國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。這是一個(gè)十分重要的社會(huì)問題，也是原則性問題。各級(jí)政府、社會(huì)團(tuán)體和廣大農(nóng)村居民應(yīng)承擔(dān)起各自的責(zé)任，共同建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同時(shí)，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立必須考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，靈活選擇適合本地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療形式和管理模式，合理規(guī)定本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)具體制度。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選擇合適的模式。只有堅(jiān)持原則性和靈活性相統(tǒng)一的原則，才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面、有效的推行。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的框架構(gòu)想

如何建構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的框架，這是一個(gè)十分重要的問題。首先，要體現(xiàn)立法的目的及其價(jià)值功能;其次，內(nèi)容要完整，立法應(yīng)明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的主要制度;再次，從體系上看，結(jié)構(gòu)合理，體系完整。考慮上述因素，筆者認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的基本內(nèi)容應(yīng)包括如下七個(gè)部分:第一章為總則。主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重大事項(xiàng)。內(nèi)容包括:新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法目的、基本原則、適用對(duì)象、新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳教育、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展示范、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公眾參與等。第二章為管理運(yùn)行機(jī)制及各主體的職責(zé)。主要規(guī)定建立何種新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運(yùn)行機(jī)制。具體規(guī)定人民政府、衛(wèi)生部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門和參保農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的職責(zé)。第三章為新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集。立法應(yīng)明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集，采取以家庭為單位參加，最低以縣(市、區(qū))為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助和社會(huì)捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制，同時(shí)要明確規(guī)定各方的出資比例。第四章為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和監(jiān)督。立法應(yīng)明確建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，實(shí)行專戶管理。醫(yī)療基金實(shí)行封閉運(yùn)行，確保基金的安全。制定符合各地實(shí)際的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，明確規(guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在本統(tǒng)籌地域范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷辦法。同時(shí)，要建立各項(xiàng)監(jiān)督審計(jì)和公開的制度，監(jiān)督資金使用的安全。第五章為保障標(biāo)準(zhǔn)。立法應(yīng)明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與往年醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出等情況，按照“以收定支，略有結(jié)余，逐步調(diào)整，保障適度”的原則自主確定，控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。各地要兼顧參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的受益面，科學(xué)合理地確定大額或住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的起付線、封頂線和報(bào)銷比例，并根據(jù)實(shí)際及時(shí)調(diào)整，既要防止補(bǔ)助比例過高而透支，又不能因支付比例過低而使基金結(jié)余過多。第六章為法律責(zé)任。對(duì)于違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療法所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，應(yīng)以行政責(zé)任和經(jīng)濟(jì)處罰為主，輔之以必要的刑事責(zé)任。第七章為附則。本章主要規(guī)定相關(guān)術(shù)語的定義、實(shí)施細(xì)則、生效日期等內(nèi)容。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療法立法的同時(shí)，國(guó)務(wù)院及其各部委應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的法規(guī)和規(guī)章，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的貫徹和實(shí)施。各地在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐中，積累了諸多的成功經(jīng)驗(yàn)，有些地方立法機(jī)關(guān)已經(jīng)將這些成功經(jīng)驗(yàn)寫進(jìn)了地方性法規(guī)和規(guī)章之中。因此應(yīng)在全國(guó)范圍內(nèi)加強(qiáng)成功經(jīng)驗(yàn)的推廣，鼓勵(lì)、支持各地制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的地方性法規(guī)和規(guī)章。

總之，通過相關(guān)法律的制定，形成發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合力。從一定意義上講，強(qiáng)調(diào)形成發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律合力，似乎比僅僅制定一部專項(xiàng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療法更為重要。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療法的同時(shí)，要積極推進(jìn)相關(guān)法律制度的制定和修改。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)建立的主要制度

制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療法，其基本點(diǎn)就是貫徹“服從人民利益”的基本精神，根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的客觀要求，建立一套完整科學(xué)的法律制度，以促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展，真正保障人民的生命健康權(quán)。基于前文的立法架構(gòu)設(shè)計(jì)，筆者認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要包括以下幾個(gè)方面。

第一，科學(xué)合理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制。建立從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。明確規(guī)定政府等主體在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的職責(zé)。

第二，籌資制度。參保農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的最主要來源。具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)。立法可以規(guī)定一個(gè)最低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，可以通過地方性法規(guī)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。政府的適當(dāng)財(cái)政支持是新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金不可缺少的來源。立法應(yīng)規(guī)定對(duì)地方各級(jí)人民政府的財(cái)政支持確定一個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)比例。授權(quán)地方立法機(jī)關(guān)對(duì)扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的出資標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。同時(shí)，建立完善的社會(huì)捐助制度，鼓勵(lì)、支持社會(huì)組織和個(gè)人捐助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三，基金專戶管理制度。立法明確規(guī)定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，所有合作醫(yī)療資金全部進(jìn)入代理銀行基金專戶，實(shí)現(xiàn)專人保管、轉(zhuǎn)賬儲(chǔ)存、專款專用，實(shí)行收支兩條線。各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政等部門要組織制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金會(huì)計(jì)制度，按照公平、公開、公正的原則管好、用好基金，不得挪用、擠占或截留。

第四，資金運(yùn)行制度。資金應(yīng)儲(chǔ)存在國(guó)家商業(yè)銀行的合作醫(yī)療專用儲(chǔ)戶里，銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)與管理部門分離。資金要在銀行或機(jī)構(gòu)內(nèi)部封閉運(yùn)行。

第五，基金監(jiān)督制度。要在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的各個(gè)運(yùn)作環(huán)節(jié)建立審核、審批責(zé)任制和監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)監(jiān)管，按運(yùn)作流程分清各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理責(zé)任。要建立健全多層次的監(jiān)督機(jī)制，明確監(jiān)督主體。監(jiān)督主體主要有政府、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民和社會(huì)公眾。各級(jí)政府可以根據(jù)本地實(shí)際情況，成立由相關(guān)政府部門、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表和社會(huì)公眾共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，實(shí)施參與和監(jiān)督權(quán)利，為修訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案提供決策意見，年終向同級(jí)人民代表大會(huì)匯報(bào)基金開支情況。

第六，保障標(biāo)準(zhǔn)制度。一是起付線的確定。為了約束醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲，立法應(yīng)合理地確定大額或住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的起付線。二是報(bào)銷比例的確定。國(guó)外醫(yī)療保障研究表明:醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例要達(dá)到60%～90%，這樣才能起到保障風(fēng)險(xiǎn)的作用［4］(P227)。立法可以參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，確定報(bào)銷比例的幅度，允許地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在法律規(guī)定的幅度范圍內(nèi)調(diào)高或調(diào)低。另外，為了保障參保率，立法可以明確規(guī)定采用均補(bǔ)方法(即固定報(bào)銷比例)。三是封頂線的確定。設(shè)定封頂線要與報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和起付線的標(biāo)準(zhǔn)一并考慮，測(cè)算封頂線首先要對(duì)調(diào)查范圍內(nèi)的住院病例進(jìn)行排序分組，按選擇的報(bào)銷比例測(cè)算，扣除免付項(xiàng)目和起付線以下部分后，測(cè)算出低于本年度籌資總額的需支付的總費(fèi)用，再選出分組中最大費(fèi)用病例按報(bào)銷比例計(jì)算后以需支付費(fèi)用為依據(jù)，確定封頂線［5］。

［1］吳儀．全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展［J］．求是，2007，(6)．

［2］陳翔，王小麗．我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域逆向選擇的成因及對(duì)策［J］．廣西社會(huì)科學(xué)，2010，(5)．

［3］代志明，何洋．國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的解讀與借鑒［J］．經(jīng)濟(jì)縱橫，2005，(2)．

［4］張琪．中國(guó)醫(yī)療保障理論、制度與運(yùn)行［M］．北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2003．

［5］鄧波．農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運(yùn)行、問題與對(duì)策［J］．江西社會(huì)科學(xué)，2005，(2)．

Research on Basic Issues of Legislation in New Rural Cooperative Medical

WU Zu-xiang
(Department of Civil and Commercial Law，Henan University of Economicsand Law，Zhengzhou450002，China)

China's new rural cooperativemedical systeMreliesmainly on the implementation of the highly concentrated administrative intervention and administrative policy，lack of legalauthority andmandatory．The construction of legal systeMhas become themain bottleneck of the new rural cooperativemedical treatment．This paper analyzes the new rural cooperativemedical treatmentmethod into three aspects，that is，to establish the correct legislative goals and principles，the new ruralmedical cooperative law frame andmain idea of the legal system，and how to legislate the new ruralmedical cooperative system．

The new rural cooperativemedical care;Legislation;System

D922．182．3

A

1008—4444(2011)05—0139—03

2011－06－12

2010年度河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目《新農(nóng)村建設(shè)中農(nóng)村社會(huì)保障法律問題研究》(2010FFX013);2010年度河南省政府決策研究招標(biāo)課題《農(nóng)民工權(quán)益的法律保護(hù)問題研究》(B320)的階段性研究成果

吳祖祥(1968—)，男，河南信陽人，河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)民商法學(xué)系副教授，法學(xué)碩士。

(責(zé)任編輯:宋孝忠)