我國社會醫療保險承受力及其改善措施

○吳傳儉 丁元林

（1、南京審計學院政治與行政學院 江蘇 南京 211815 2、廣東醫學院公共衛生學院 廣東 湛江 524023）

我國社會醫療保險承受力及其改善措施

○吳傳儉1丁元林2

（1、南京審計學院政治與行政學院 江蘇 南京 211815 2、廣東醫學院公共衛生學院 廣東 湛江 524023）

隨著《社會保險法》的正式實施和中共中央“十二五”規劃建議的審議通過，我國社會醫療保險獲得了立法保障和戰略發展方向指導文件，社會醫療保險面臨來自于政策法規的推動力和實施過程中的各方壓力。加快社會醫療保險事業建設，不僅要進一步提高政策法規推動力，還要緩解和改善各方壓力，共同推進社會醫療保險健康穩定發展。

社會醫療保險 承受力 社會保險法 改善措施

2010年10月28日，《社會保險法》正式通過立法程序，將于2011年7月1日實施，加上在此之前的2010年10月18日，中共中央十七屆五中全會審議并通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十二個五年規劃的建議》，未來我國社會醫療保險的完善與發展既有了法律依據，也有了戰略規劃指導意見。與此同時，社會醫療保險還面臨來自實踐中的一系列難題急需解決，政策法規的推動力和實施過程中的壓力并存。如何通過加大政策法規推動力、減少和緩解各種壓力，不斷提高社會醫療保險的承受力，對社會醫療保險健康平穩發展具有重要意義。

一、現階段我國社會醫療保險承受的壓力分析

醫療保險的制度設計要與國家的綜合國力和制度的內外環境要素相一致，鑒于我國各地區社會經濟狀況的差異較大，在社會醫療保險制度設計時，采取了屬地化管理和社會化管理的基本原則，各地區結合自身的實際情況形成了多種運行模式，在一定程度上推進了社會醫療保險的快速發展。然而，隨著社會經濟發展和城鄉統籌戰略的提出，以及社會醫療保險關系轉移接續等系列措施的實施，使得社會醫療保險要承受來自于外部和內部的雙重壓力。

1、我國社會醫療保險面臨的外部壓力

（1）社會醫療保險的國內外發展趨勢。我國正在從農村社會向工業社會轉變，產業結構正處于調整與升級階段；人民生活水平有了大幅度提高，正在向全面小康社會邁進。與社會轉型相適應，我國社會醫療保險也呈現出以下幾個特有的趨勢與特點：一是社會醫療保險統籌層次進一步提高，由原來城鄉分割的縣級統籌逐漸轉向省級統籌，并最終實現全國統籌，當前正處于城鄉統籌的關鍵階段；二是社會醫療保險關系的全國轉移接續，主要解決以農民工為主體的流動人員重復參保、斷續參保問題；三是根據我國公民的特征，逐步形成以參保人群特征為基礎的分層分類保障，即逐步健全以就業特征劃分的職工醫療保險和城鄉統一的居民醫療保險，以及針對低收入人群的社會醫療救助；四是隨著社會經濟發展和國家財政支持力度的增強，社會醫療保險水平在逐步提高，報銷比例和封頂線逐年提高、疾病范圍和診療項目進一步擴大；五是社會保險體系更加完善，城鎮職工“五險一金”社會保障體系基本建立，城鄉居民養老保險正在試點推廣。

從世界范圍內看，各國在醫療保險制度的設計上，普遍根據各國的具體國情進行了調整，將保險的保障水平設定在一個可控的范圍之內。歐美等幾個主要經濟大國醫療保險都面臨以下幾個方面的問題：一是快速的社會老齡化導致社會醫療保險基金壓力越來越大；二是生活水平的提高和醫療技術的進步導致醫療費用過快增長，與經濟增長速度偏離問題越來越嚴重，財政負擔壓力日益增大，加上國家財政預算赤字問題，國家對醫療保險的支持能力明顯不足；三是居民的醫療保健意識越來越強，保健支出比例迅速提升，公共基本醫療衛生支出需求不斷提高；四是家庭結構的老齡化和小型化趨勢，不但降低了家庭醫療保障的能力，同時還帶來家庭醫療護理保險費用不斷上升。為此，世界各國在深入探索如何在國家醫療保險和市場醫療保險選擇之間達到最佳平衡，既能夠解決控制醫療費用過快增長問題，又能夠不斷滿足居民日益增長的醫療保險需求。其基本的改革趨勢傾向于三點：一是強化基本醫療衛生服務建設，通過提高政府的作用促進基本醫療衛生服務均等化；二是強化政府、居民和用人單位三者的作用，平衡三方在醫療保障體系中的責任，并對醫藥機構的行為進行規范約束；三是基于人群特征及其醫療衛生服務需求提供多元化保障體系，以醫療保險、醫療救助和免費醫療等多形式醫療保障體系逐漸取代單一的福利或市場保障方式，地區醫療保險模式的差異逐漸被不同特征人群對應的醫療保險所取代，醫療保險和醫療救助成為當前醫療保障體系改革的基本模式。

（2）我國城鎮化進程加快和區域一體化發展。由于受到城鄉二元社會結構制約，當前我國的人口城鎮化過程將勞動力職業轉換與身份轉變割裂開了，也就是當前僅完成了由農民向農民工的職業轉變，農民工還沒有完全實現向市民或職工的身份轉變，形成“就業在城市、戶籍家屬和社會保障在農村”的不完全的城鎮化特征。隨著城鎮化進程的加快，今后不僅要完成現有農民工的社會保障體系建設，同時也將加快農民城鎮化的一體化。由于我國農村合作醫療的保障水平低于城鎮職工基本醫療保險，因而在城鎮化過程中，包括社會醫療保險在內的整個社會保障體系的建立與完善，將明顯提高政府的社保支出。同時，由于農民工在所在村屬于中高收入和青壯年群體，有選擇性的城鎮化也會影響到新型農村合作醫療的基金安全，也同樣需要依托政府財政資金的扶持。在城鎮化的過程中，還同時伴隨著區域一體化發展。區域一體化發展，不僅要求社會醫療保險城鄉統籌，同時還要求同區域內的醫療保險制度具有良好的兼容性，甚至是保險制度的統一。較大的幾個經濟帶和城市集群往往是跨省的，行政隸屬關系為醫療保險的區域統籌帶來較大的阻力，但要打破行政界限還面臨解決異地定點、財政支持、跨地區結算等問題。

（3）我國新一輪醫藥衛生體制改革提出的醫藥衛生四位一體改革模式。為了有效緩解“看病難、看病貴”問題，更好地解決影響人民群眾健康的問題，中央政府在2009年3月頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號），明確了改革的重點是抓好基本醫療保障制度建設、國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務、基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。四位一體的醫藥衛生體制改革模式，將成為今后指導我國醫藥衛生事業發展的基本指導思想和有效途徑，在醫藥衛生體制改革過程中，基本醫療保險既是維護和促進群眾健康的主要手段，也與其他三項改革關聯互動，國家基本藥物制度和健全的基層衛生服務有助于保險基金的節約利用，同時醫療保險的發展也有助于推動基本公共衛生服務均等化和公立醫院改革。

（4）社會基本醫療保險體系之外的各種類型的健康保險產品。健康保險產品之所以會對社會基本醫療保險形成一定的沖擊，主要是基于以下兩點考慮，一是我國社會醫療保險異地統籌結算難度較大，往往存在一個較長的過渡期，而且參保和保險關系轉移手續也相對復雜，流動性較強的群體更為傾向于全國理賠的商業健康保險；二是健康理財產品提供的保險產品往往是免費附加的，對于具有一定儲蓄額度的中高端收入群體，可能會選擇通過儲蓄免費獲得健康保險的方式投保，而不是只設置統籌賬戶的醫療保險。另外，由于目前我國社會醫療保險尚未形成全覆蓋，特別是高收入自由職業群體，選擇健康保險也會對社會醫療保險的大數法則產生一定的負面影響。

2、來自于社會醫療保險內部的壓力

作為一個復雜的系統工程，社會醫療保險相關利益主體比較復雜，不僅包括參保人員、用人單位和定點醫藥機構，而且涉及多個政府管理部門和相關的業務機構。在我國社會經濟轉型時期，社會醫療保險必然要面臨來自內部的各種壓力。

（1）社會醫療保險統籌與醫療保險關系轉移接續辦法的壓力。我國社會醫療保險試點和推廣實施是按照屬地化管理和社會化運作的模式進行的，之所以現階段提出社會醫療保險統籌和保險關系轉移接續，就是因為地區社會醫療保險模式的多樣化和兼容性問題。由于我國在參保費用的繳納上，普遍按照職工個人繳納基本工資額度的2%，用人單位繳納6%～9%，社會醫療保險統籌和保險關系轉移接續實際考驗的是政府的財政能力，因而保險統籌發展最終考驗的是我國政府對社會保障能力的扶持力度，“十二五”規劃建議中提出提高政府保障能力，提高了對社會醫療保險重要主體的財政支持要求，中央政府需要提供更多的財政資金支持社會醫療保險統籌和醫療保險關系轉移接續，以免因地區保障水平差異傷害社會醫療保險可持續穩定健康發展。特別是《社會保險法》頒布實施以后，異地就醫和醫療保險關系的轉移接續上升到法律層面，進一步加大了社會醫療保險區域統籌和保險關系轉移接續的壓力。

（2）以農民工為主體的流動就業人員對社會醫療保險承受力變化所產生的壓力。社會醫療保險具有一定的強制性，但同時由于社會保險立法的缺失和社會醫療保險體系設計等原因，我國人群在參保上又具有一定的選擇權利，在一定程度上影響了醫療保險參保人群的穩定性，尤其是以農民工為主體的流動群體。影響農民工醫療保險參保穩定性的因素，在于農民工自身對社會醫療保險的承受能力，主要包括三個方面的因素：一是醫療保險費用占外出就業收入的比重大小，如果是全部由用工單位承擔，則轉移為用工單位的承受力，這也就進而成為分析就業機會與醫療保險誰比較重要的選擇問題，或者是農民工自我認為的用工單位醫療保險費用的實際來源問題，即在沒有客觀的工資標準下，用工單位通過隱性減少工資的方式轉移到農民工身上；二是醫療保險費用與醫療費用之間對比分析結果也影響農民工的主觀承受力，或者是心理承受力，進而影響農民工參加醫療保險的動機；三是農民工醫療保險對家庭其他成員醫療風險的影響，當農民工參加醫療保險能夠使家庭其他成員獲得額外的收益時，農民工會考慮其醫療保險的外部性，這也正是當前為什么農村新型合作醫療采取強制以家庭為單位參加醫療保險，卻能夠迅速提高其人群覆蓋面問題的原因。

（3）用工單位對社會醫療保險經濟承受力轉移出來的壓力。醫療保險本身的醫療費用支出壓力，對于不同的保險模式，用工單位承受的經濟壓力是不同的。如果按照城鄉居民醫療保險的水平單純實施大病統籌，那對大多數用工單位來講，承受能力是比較大的，但是在實際的運行過程中，醫療保險往往是與養老保險等其他保險形式共同存在的，這樣就會明顯增加用工單位的人力成本。產業層次越低，這種承受壓力也就越大，這很容易推導出為什么經濟發達地區和經濟效益較好的企業愿意為農民工提供醫療保險，而那些經濟落后、企業效益規模較小的企業不愿意為農民工提供醫療保險。用工單位還會站在世界范圍內的產品競爭力角度考慮人力成本，大部分農民工就業于中國的中小制造企業，而這些企業在對外貿易中是依靠低廉的人力成本和原材料成本占有市場的，農民工所提供的廉價勞動力成為我國很多外貿企業競爭能力的一部分，外貿成本或外貿壓力越大，用工單位提供醫療保險的壓力也就越大，因而提供醫療保險的意愿就會降低。

（4）社會醫療保險醫藥定點機構對社會醫療保險承受力轉移出來的壓力。從醫療保險定點機構角度看，定點醫院和定點藥店承擔了參保人員的醫療服務和用藥服務，從定點醫藥機構的屬性看，定點藥店屬于商業機構，完全按照市場規律運作，成為定點藥店必然會有助于自身業務的發展。而定點醫療機構，從目前的構成看，基本是規模較大的社區衛生服務中心和各級公立醫院，對于不同的費用支付模式，醫院也面臨不同的承受壓力。如果采取服務后費用結算的后付模式，醫院往往承擔的責任較小，一般只需要根據醫療保險辦法按照規定的診療項目目錄采取相應的治療措施，費用風險基本由參保者個人承擔，醫院的承受力較大。如果采取預付費制結算醫療費用，則醫院會面臨來自于治療成本、疾病特征和參保者個體差異等一系列的風險，在患者個人維權意識日益增強的背景下，又會因治療成本控制面臨醫療糾紛的風險，醫院的治療壓力較大，加上醫療保險病人管理系統的成本，醫院接受參保病人就診的承受力會有所降低。

二、提高社會醫療保險承受力的措施與建議

社會醫療保險壓力的形成，既有客觀原因，也有體制機制和相關利益主體的主觀原因，因而要提高社會醫療保險承受力，需要從宏觀、中觀和微觀三個層面采取措施。

1、大力促進四位一體的醫藥衛生體制改革

在大力推進醫藥衛生體制改革過程中，要努力做好基本藥品體制和公共衛生體制改革，提高社會醫療保險基金支出的合理性。例如強化醫藥流通與處方管理，在基本藥品目錄下實現藥品合理流通與利用，而不是過度抑制用藥需求；深化和完善社區衛生服務體制機制建設，可以控制醫藥費用增長過快、減少因盲目就醫對醫療衛生資源的過度利用，合理分流人群，將應該由政府承擔的部分項目從自費和醫療保險中分離出來；同時深化公立醫院改革，理順和強化非營利醫院在醫療保險中的作用，減少因集團利益對保險基金的損害，并使其保持在一個理想的承受力水平。

2、加快城鎮化和區域一體化進程，提高社會醫療保險統籌層次

較快的城鎮化和區域一體化進程不僅是城市反哺農村，也是經濟互補以強帶弱的發展戰略問題。我國區域經濟水平對社會醫療保險的影響非常重要，城鎮職工醫療保險經過10余年的發展，保險運作比較穩定、基金結余比較普遍，而且城鎮居民收入水平也普遍高于農村。加快城鎮化進程有助于實現區域內部城鄉醫療保險的統籌，進而緩和農村醫療保險的壓力；經濟較發達地區的醫療保險水平較高、財政支持力度較大，加快區域一體化并推動社會醫療保險在區域內的一體化發展，對于提高經濟欠發達城市的醫療保險水平具有重要的促進作用。當然，發揮經濟較好城市帶動作用的同時，還要充分考慮其本身的承受力，最好在區域一體化過程中將保險水平適度調整，共同提高區域內社會醫療保險統籌層次。

3、通過社會醫療保險內部的互助共濟增強風險抵御能力

我國當前的社會醫療保險體系還處于不完整的狀態，各種保險之間相對的基金運作獨立，保險基金之間的互助共濟機制缺失。即使在醫療保險體系內部，不僅城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的基金之間缺乏有效的調節機制，并與針對兒童、學生等特殊人群的醫療保險也沒有實現有效銜接。早在2003年，鎮江市就開始探索將城鄉居民醫療保險進行統籌，提高了居民醫療保險的人群基數和保險基金的安全性。東莞市在2008年1月開始實行統一的基本醫療保險制度，在市財政資金的有力支持下，真正實現了城鄉居民社會醫療保險的統籌。類似的還有重慶、成都和上海等地區。但是在居民醫療保險與職工醫療保險之間還沒有實現統籌，主要的原因在于醫療保險基金的籌資渠道和保險水平等制度上，差異非常明顯。近期重慶市開始實施職工基本醫療保險的個人賬戶家庭共享的措施，不僅能夠彌補居民醫療保險不設個人賬戶的問題，而且還有效地減少了醫保卡套現的問題，提高了社會醫療保險之間的互助共濟能力。今后我國在提高城鄉統籌和醫療保險關系全國轉移以后，必然面臨個人賬戶問題，重慶市的做法將對社會醫療保險內部基金的調節起到很好的示范作用。

4、以進一步規范定點醫藥機構診療、銷售行為為切入點，減少道德風險損害

社會醫療保險定點醫院和定點藥店是醫療保險基金的主要支出機構，也是控制和預防醫療保險道德發生的關鍵場所。要控制和防止醫療保險道德風險，首先要規范定點醫藥機構的診療行為，一方面主動打擊冒名頂替、過度需求和藥物替代銷售等現象，另一方面要禁止采取誘導性需求、合謀欺詐等有損醫療保險基金安全的行為，杜絕通過抬高醫療費用、降低收治標準或分解住院等方式套取醫療保險基金。要規范定點醫藥機構的診療、銷售行為，單靠宣傳教育是不夠的，要進一步制定和完善相關的法規制度，特別是盡快頒布實施社會保險法，使醫療保險對定點醫院的診療和定點藥店的銷售規范上升到法律層面，以增強約束的嚴肅性。在加大控制措施的同時，還要積極采取多種措施，提高醫院和定點藥店主動防控的積極性，與定點醫藥機構達成利益同盟，實行“風險共擔、利益共享”的保險管理機制等。

（注：中國博士后基金，項目編號：20100480733；東莞市社科規劃項目，項目編號：2010Y20。）

[1]宋戍燕：地區社會保障水平的適度性分析——以廣東省為例[J].人才資源開發，2010（2）.

[2]薛在興：中國社會保障水平評估指標體系研究[J].中國青年政治學院學報，2008（2）.

[3]黃凱陽：新型農村合作醫療保險的適度性水平研究——以廣州市白云區為例[J].人口與經濟，2008（S1）.

（責任編輯：胡婉君）