論國外醫療救助的實踐與成功經驗

周 悅崔 煒

（1.北京師范大學管理學院，北京 100875；2.民政部社會福利中心調研部，北京 100053）

論國外醫療救助的實踐與成功經驗

周 悅1崔 煒2

（1.北京師范大學管理學院，北京 100875；2.民政部社會福利中心調研部，北京 100053）

醫療救助體系是“能夠惠及窮人”的服務。國際社會非常重視對弱勢群體的醫療救助，注重法規建設、資格認定、項目開發、資金籌措、社會參與，國外醫療救助的成功實踐給我國醫療救助城鄉一體化提供了許多借鑒和啟示。

弱勢群體；醫療救助；實踐；經驗

醫療救助工作是一項解決群眾最關心、最直接、最現實利益的民心工程，已經成為當前我國多層次醫療保障體系的托底制度，也是保障患有疾病的弱勢群體健康的最后一道防線。《世界人權宣言》明確規定:“人人有權享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準，包括疾病醫療”。1978年，聯合國《阿拉木圖宣言》提出了每個國家都要實現“人人享有衛生保健”目標，這集中體現在社會各個階層要“不受歧視、不缺衣少食，享受體面的生活水平和必要的衛生條件、消除恐懼、擁有體面的工作等”。2004年，世界銀行發布的《世界發展報告》指出：醫療救助體系是“能夠惠及窮人”的服務。國際社會非常重視對弱勢群體的醫療救助，國外醫療救助的成功實踐給我國醫療救助城鄉一體化提供了許多借鑒和啟示。

（一）注重法規建設，從制度上體現醫療救助的公益性

國外發達國家在制定醫療救助專項法規方面歷史悠久，在救助程度上以保障基本醫療需求為主并依據國情的不同有所區分，在救助原則上秉承事先救助、先搶救后繳費等原則。醫療救助的專項法規與原則的較早確立為醫療救助快速、高效發展奠定了基礎。

在醫療救助立法上，英國是法規歷史最長、內容較完善的國家。1601年《伊麗莎白濟貧法》的誕生標志著國家開始組織濟貧事務，也是西方最早以法律形式確定社會救助制度；此后在1834年，又頒布了新的《濟貧法》；隨著新情況的出現，在1976年頒布了《補充救助法》。美國的醫療救助立法由聯邦政府確立總體原則并由其下屬機構衛生保健財政局（HCFA）管理救助制度，具體的實施細則由各州自行管理。聯邦政府先后制定了《社會保障法》與《福利改革法案》，各州的具體醫療救助計劃存在很大差異，但各州在總體保障水平和質量上較為平衡，沒有較大的差距。

在救助程度上，醫療救助水平與經濟發展水平密切相關，國外發達國家的救助水平明顯高于發展中國家，但是也與政府對醫療救助、弱勢群體福利的關注度相關。英國對特定人群實施救助，確立了“基本醫療服務包”項目，并隨著經濟的發展不斷增加新的服務和需求。德國基本實現了全民醫保，不因繳費的多少而差別提供醫療服務，體現了公平性和共濟性。美國的醫療救助除了保障基本醫療需求外，還增加了專業護理、家庭護理等較高層次服務。一些發展中國家如泰國經濟發展水平較低，但是政府非常重視醫療保障服務。2001年，泰國經濟剛從亞洲金融危機中復蘇，就馬上推出了全民醫保的政策，進而向全民醫保邁進，將社會保障與救助放到優于經濟發展的位置。

在救助原則上，國外發達國家大多選擇事先救助，即預先確定受助者，在其治療疾病時產生的費用由醫療服務機構同配套機構直接結算，實現救助的及時性和便利性。事前救助相對于事后救助而言，具有受助者事先墊付全額醫療費用、再向醫療服務機構報銷結算的突出優勢，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫療費用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環的發生。對于沒有參加醫療保險的公眾，國外遵循先搶救后繳費的原則。如美國在1986年通過了《緊急醫療護理和勞動法》，作出了事先搶救不拖延治療的規定，違反者受到法律的制裁，實施者可申請由政府財政補貼和報銷醫院成本費用，這充分體現了醫德醫責與人道主義。

（二）注重資格認定，從審核上把握醫療救助的規范性

國外醫療救助對象覆蓋范圍較廣，增加了貧困邊緣群體與危機事件受難群體，救助資格的認定非常嚴格，注重救濟與發展同步推進，救助資格管理過程實行動態審核機制，救助資格的事后管理建立了違規操作的懲處機制。

國外發達國家醫療救助對象覆蓋范圍相對較廣泛，英國醫療救助對象主要是老年人、身體欠佳者、享受任意政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。美國醫療救助覆蓋全國人口的10%，許多州規定享受補充保障收入者即可享受醫療救助，包括強制的特困人群和自主的特困人群。此外，一些國家將貧困邊緣群體也納入保障范圍，如美國部分州對收入低于聯邦貧困線300%以下的人群提供保費補貼，法國則為收入為CMU計劃收入標準的120%以下的邊緣人群提供自愿醫療保險援助計劃，以幫助該部分人群應付高額的醫療服務自付費用。英國對危機事件的受難群體建立醫療救助項目，針對災后心理與生理需求提供救助服務。國外發達國家的醫療救助也包括非本地區的居民但急需醫療救助的流動人口。

醫療救助的資格認定關系到救助的公平性和效率性，各國都制定了全面系統的認定程序。美國醫療救助申請者需要經過權威部門的經濟調查，對其財產、工資、保險等多個經濟項目進行嚴格審查，對不符合救助標準的不予救助。新加坡的醫療救助由有關醫院的保健基金委員會根據現有的援助準則和申請者的經濟狀況確定向救助申請者援助的款額。巴西采用的是全民免費醫療制度，并建立醫療保健服務計劃，滿足經濟困難者的就醫和保健需要。印度按照收入水平的高低、農村和城市的不同嚴格認定貧困人口，增加對窮人、婦女和兒童的醫療保健服務。在醫療救助上，國外注重救濟與發展并舉。日本《生活保障法》規定，國家為貧困人口提供基本醫療保障，還需幫助其自立，擺脫貧困，通過對其財產和能力的評估設計脫貧計劃。

在救助資格的管理上，國外堅持動態審核機制，即定期對受助者的財產、收入等經濟條件進行審核，確保受助者信息的及時更新與完善。在柬埔寨，受助者的信息定期審核由社會工作者完成，這是因為社會工作者和社區衛生服務人員可以深入社區了解情況，與社區居民密切溝通，能夠保證信息的真實性和有效性。美國對受助者建立統一信息庫，實時監控其經濟、醫療、教育等信息變化，對醫療救助數據進行分析和評估，判斷受助者的實際情況并展開進一步的援助。對于一些醫療救助的違規操作者，國外建立了嚴格的懲罰機制，如英國醫療救助有嚴格的審批機制和約束機制，一旦查處弄虛作假者，將處以費用5倍的罰款。對挪用、濫用救助專項資金的人員及組織處以嚴厲的懲罰。

（三）注重項目開發，從內容上滿足醫療救助的實效性

國外醫療救助項目的形式呈現多樣化的特點，既包括資金層面的醫療救助費用減免、補貼、補償，還有實物層面的醫療器械與藥品救助，也包括服務層面醫療保健知識與技術援助。國外醫療救助項目的內容除包含基本醫療救助包，還有高層次的保健、護理等，涵蓋窮人、老人、婦女、兒童、殘障人士等弱勢群體。

國外醫療救助項目形式多樣。如美國醫療救助采取起付線、共同保險或共同支付的形式對受助者醫療費用進行減免，還建立醫療照顧制度，對老年人提供醫療護理服務，對少年兒童實施早期和定期普查、診斷和治療服務等。美國針對特定群體的醫療救助項目運作較為成熟，如艾滋病人的治療與護理、黑人婦女的醫療救濟等。美國疾病控制與預防中心注重發病的預防與防護，提供小兒先天性缺陷與發育不良預防、慢性病預防和健康促進、性病與結核預防等服務。日本疾病預防控制一般是國家監督，各都道府縣各自負責。根據相關法律，各都道府縣及一些市開設保健所，一般是30萬人口設一個保健所，負責疾病預防與控制。此外，一些發達國家還通過醫療資金、技術、設備、人員等形式援助欠發達國家的醫療救助，改善世界偏遠落后地區的醫療衛生條件。

國外醫療救助項目的內容不盡相同，總體來講與經濟水平、醫療需求、衛生水平相關。新加坡政府提供醫療門診救助，每名患者平均獲得50%的醫藥津貼，未成年和老年患者還可享受醫藥費的半價優惠。在住院費用上，新加坡政府為在C和B2等級病房接受治療的申請人提供不同水平的醫療津貼。澳大利亞實行低收入保健卡制度，持卡人可以享受藥物福利計劃提供的藥品費用減免，還可以從地方政府享受到門診、牙科、眼科醫療費用支付、交通補助、電費補助等。德國的醫療救助主要面向低收入家庭和特殊困難家庭，對高齡、殘疾、生育等特殊需求者，救助標準要比一般標準高30%。法國實行為低收入者全額報銷醫療費用的公共醫療保險計劃，對低收入邊緣群體則出臺了由國家為其購買補充的自愿醫療保險援助計劃，幫助其支付自付部分的醫療費用。巴西建立了以治療與住院為基礎的衛生服務傳遞模式，關注婚前和兒童保健、高血壓及癌癥防治等方面服務。

（四）注重資金籌措，從來源上追求醫療救助的廣泛性

國外醫療救助資金的籌集分為政府籌資和社會籌資兩類，以政府籌資為主，社會籌資的來源廣泛，包括社會募捐和特別捐稅補助，資金的管理引入第三方的審計和監督機制。

縱觀國外醫療救助資金的籌集經驗，資金來源主要是政府財政撥款。國外發達國家基本完成了醫療救助資金轉移支付的制度化建設。美國醫療救助的所有費用都由聯邦政府和州政府共同承擔，聯邦政府下撥各州的配套費用是以貧困發生率、人均收入水平、地方財力情況等一系列客觀因素為基礎制定的，最小的配套率是50%，最大的配套率是83%。此外，聯邦政府還負擔各州50%的管理費用。按照各州人均收入進行撥款配額，可以有效緩解不同地區之間的醫療救助水平差異，保障醫療救助的公平性和可及性。巴西聯邦政府為鼓勵醫生到偏遠地區工作，制定了內地化計劃，所開私人診所得到政府較多的掛號費補助，并負責每月給醫生支付工資，相當于發達地區公立機構醫生工資的兩倍。印度政府從2006年開始的10年內將斥資9000億盧比，用于醫療設施基礎建設和購買醫療衛生器械，確保未來十年印度各大醫院的醫生和床位數量增加一倍，護理人員增加兩倍。

國外醫療救助資金的來源還包括社會籌資。英國1948年建立國家衛生服務制度，服務宗旨是不論個人收入狀況如何，依據人們需求提供全面的免費醫療服務。82%的醫療救助資金來自政府財政撥款，12%來自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構的捐款和其他收入。新加坡建立了政府補貼和醫療基金制度相結合的醫療救助制度，包括保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和增值健保雙全計劃、保健基金計劃，作為醫療救助的專項基金，政府每年從預算盈余中撥出一定數額存入該基金，用于資助無法支付醫療費用的貧困人員。而保健基金的投資所得每年分派給公立醫院，專門協助貧困人員支付在公立醫院的醫療費用。在部分發展中國家政府對貧困人口沒有專門的醫療救助，主要依靠非政府組織和國際資金，并與發達國家合作醫療救助項目，充分發動國內外社會力量獲得捐助，解決了貧困人口的一些基本衛生服務需求。在資金的管理上，國外基本建立了完備的運作機制和評估機制，實現救助基金的保值與增值，確保救助資金合理、有效投資和使用。

（五）注重社會參與，從主體上發揮醫療救助的多元性

國外發達國家醫療救助實施主體呈現多元化趨勢，基本實現了政府為主導，并與企業和第三部門有效協同、分工合作的良性發展局面。

在醫療救助實施主體的選擇和管理上，政府建立準入機制、引入競爭機制，確保救助實施的有效、有序開展。英國醫療救助制度的救助項目主要實行社區醫院上門護理、上門保健服務以及優先服務等。而美國的救助項目主要是向醫院和醫生購買規定項目內的服務，提供給符合條件的人。在醫療救助的實施中引入準入機制和顧客評價機制，對投標醫院進行資質篩選，嚴格審核其硬件設施與軟件設施，定期組織培訓與提升項目。對于顧客滿意度低、社會評價差的醫院或醫生，采取嚴格的懲戒機制。在醫療救助的實施主體上建立社區衛生服務機構為元組織的救助體系，公眾可以就近獲取藥品治療、保健護理、健康咨詢等服務。美國建立了醫療護理人員資格認證制度，只有定期考核合格的護理人員，才能在社區為公眾服務，提高了社區醫療救助的水平和質量。

國外醫療救助實施主體分工明確，合作密切。新加坡的社會醫療救助通過第三部門如社會團體和民間組織開展，活動較為頻繁，公信力較高，社會滿意度較高。新加坡的第三部門有各種宗教團體、志愿組織和基金會，又設立協會，實施的醫療救助項目為殘疾人提供住宿、護理、物理治療和職業訓練，同時舉辦各種老年人協會，為無依無靠的貧病老人提供吃、住、護理等方面的服務。日本設立民生委員會即由社會熱心救助的人士自愿組織的團體，在協助政府救濟項目實施、彌補政府救濟項目不足、參與生活和醫療救助及城鄉居民衛生福利事宜等方面發揮重要作用。菲律賓政府致力于確保其居民獲得公平、高質的衛生服務，但由于其貧困人口比例過高，醫療救助水平較低。菲律賓政府積極鼓勵第三部門參與貧困救助，以提高居民整體醫療救助水平。德國的傳教士醫院、華裔青年聯誼會以及馬尼拉唐人街慈善基金等組織，為貧困人口提供免費的藥品、治療與服務。馬尼拉唐人街慈善基金組織星期日的義診活動已經堅持了19年，目前，平均每次接待貧困患者500人左右，自愿提供服務的醫生達60人左右。

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C913 < class="emphasis_bold">［文章標識碼］ A

A

1671-5136（2011） 03-0030-03

2011-07-12

周悅，女，河北樂亭人，北京師范大學管理學院公共管理專業2009級碩士研究生。研究方向：公共福利發展；

崔煒，男，內蒙古烏海市人，民政部社會福利中心調研部工作、管理學博士。研究方向：政府治理與社會保障。