慢性阻塞性肺病的臨床藥物治療和預防

曲榮廣

慢性阻塞性肺病﹙COPD﹚是老年人常見疾病，致殘致死率高，其病因復雜，是一種以氣流受限為特征的呈進行性發展的疾病，是對有害氣體或有害顆粒的一種異常炎癥反應。COPD病死率居所有死因的第4位，出現嚴重呼吸衰竭是導致COPD患者死亡的最重要原因。這可能也是臨床呼吸興奮劑對COPD呼吸衰竭療效不佳的主要原因。有專家預測到2020年COPD將居世界疾病經濟負擔的第5位［1］。因此臨床治療難度大，除常規治療外，多采用綜合療法。

1 治療

1.1 加用1.6-二磷酸果糖治療 據報道［2］，2005～2006兩年中對62例COPD患者治療中，對照組常規抗感染、止咳化痰、解痙平喘;治療組加用1.6-二磷酸果糖﹙FDP﹚，10 g/d靜脈滴注，療程14 d，結果:治療組有效率90.6%，高于對照組80.0%。

FDP是細胞內糖代謝的重要中間產物，可作用于細胞膜，通過激活細胞膜的磷酸果糖激酶，增加細胞內高能磷酸鍵和三磷酸腺苷﹙ATP﹚的濃度。動物實驗證實FDP對肺循環和肺功能具有保護作用。臨床資料也顯示FDP對慢性肺源性心臟病并發心力衰竭具有療效。不少研究發現低磷血癥可以影響COPD患者呼吸功能，而適當補磷可以降低COPD患者病死率，可能與低血磷使2.3-二磷酸甘油化合物和ATP在紅細胞中的含量下降致氧離曲線左移，氧不易從紅細胞中轉移到組織中造成組織缺氧有關。

1.2 加用氟康唑治療 據臨床分析［3］，2004～2007年內對78例COPD患者綜合治療，加用氟康唑治療真菌感染，收到良好效果。治療方法:確診為真菌感染后，在綜合治療的基礎上，立即使用氟康唑抗真菌治療。臨床療效:痊愈56例，顯效10例，有效6例，無效6例，臨床治愈率71.9%，總有效率92.3%。在綜合治療COPD急性加重的同時加用氟康唑抗真菌治療收到明顯效果，它即能縮短COPD急性加重期的療程，又能降低COPD住院病死率。但要注意氟康唑的胃腸道反應和肝功損害。

1.3 加用前列腺素E1治療 前列腺素﹙PG﹚E1是前列腺素的一種，臨床上主要用于改善微循環功能，近年發現PGE1可以通過抑制腫瘤壞死因子﹙TNF-α﹚。肺組織中轉化生長因子β1﹙TGF-β1﹚等因子的表達來拮抗急性肺損傷。肺纖維化和支氣管哮喘的氣道炎癥反應。但對COPD氣道炎癥的影響未見相關報道。錢力等［4］通過實驗觀察 PGE1對COPD大鼠氣道炎癥有明顯的抑制作用，從而對COPD的氣道炎癥起到一定的防控效應。

1.4 氟替卡松﹙SFC﹚和噻托溴銨的治療 SFC和噻托溴銨是目前COPD最重要的兩個長期治療藥物，有研究表明［5］SFC和噻托溴銨對COPD急性加重的影響無顯著差異，肺部的炎癥反應是COPD疾病進展的關鍵原因。噻托溴銨沒有明顯的抗炎作用，噻托溴銨改善COPD患者生活質量和肺功能等臨床療效的機制，主要是擴張支氣管，減少肺內的過度充氣等作用有關。

第1秒用力呼氣容積﹙FEV1﹚是目前評價COPD病情嚴重度最主要的客觀指標之一，雖然SFC影響COPD患者的FEV1下降速率的研究有一定的局限性，但的確也讓人看到了一些希望，因為該研究顯示SFC對FEV1下降速率的減緩非常明顯﹙P＜0.001﹚。而減緩FEV1的下降速率是COPD治療的重要目標之一。

1.5 吸入糖皮質激素/長效β2的受體治療 據劉紹霞［6］等研究報告，選擇82例患者，隨機分為治療組﹙42例﹚和對照組﹙40例﹚。治療組在常規治療基礎上，加用糖皮質激素/長效β2受體激動劑，對照組僅給予常規治療。經兩年的臨床觀察，治療組患者FEV1進行性降低的程度低于對照組，深吸氣量較對照組有明顯改善，治療組兩年期間的急診就診率.住院率及住院天數均低于對照組。因此長期吸入糖皮質激素并長效β2受體激動劑能夠延緩患者肺功能的進行性下降，并能降低患者的急性加重次數及住院時間.減輕患者的家庭及社會負擔。

1.6 孟魯司特鈉的治療 因為COPD患者存在氣道的慢性炎癥，氣道的炎性細胞同樣產生白三烯炎性介質，導致氣道痙攣，氣流阻力受限，研究顯示［7］服用孟魯司特鈉的觀察組在改善COPD急性期患者的臨床癥狀.體征及肺功能方面，均明顯優于對照組﹙P＜0.01﹚。提示孟魯司特鈉能改善COPD急性發作患者氣道炎癥所導致的癥狀及肺功能。對探討治療COPD的新方法具有重要的臨床意義。

1.7 布地奈德與異丙托溴銨聯合治療 布地奈德是目前臨床應用最廣泛的吸入性糖皮質激素，可有效抑制氣道中免疫細胞的活動，減輕氣道的炎癥反應，減少腺體分泌，修復氣道。異丙托溴銨是一種具有抗膽堿性能特性的四價銨化合物，能阻斷支氣管平滑肌M3膽堿受體，降低迷走神經張力，使支氣管平滑肌舒張和氣道分泌物減少，從而獲得較好的平喘效果。

本研究結果表明［8］治療組在常規治療基礎上加用布地奈德與異丙托溴銨聯合霧化吸入治療1周后，患者的呼吸困難評分及肺功能FEV1。FEV1占用力肺活量﹙FVC﹚的百分比.最大呼氣流量﹙PEF﹚和25%肺活量的最大呼氣流量均明顯改善，且改善幅度明顯優于對照組，兩藥協同作用產生支氣管最大效果的舒張作用和抗炎作用，二者合用療效相加，作用時間延長，是COPD急性加重期的有效選擇。

1.8 納絡酮與BiPAP呼吸機的治療 COPD合并肺性腦病是由于肺的通氣及換氣功能障礙導致機體缺氧及二氧化碳潴留，腦毛細血管通透性增加引起腦水腫，其體內β-內啡肽﹙β-EP﹚水平增高。β-EP是一種內源性呼吸抑制劑，它參與呼吸衰竭的發生.發展過程，并且是體內重要的內源性阿片肽，與相應受體結合，而抑制上行性神經沖動，抑制呼吸，并參與間質肺水腫，使缺氧進一步加重。納絡酮脂溶性高，能自由通過血腦屏障，是人工合成的特異性阿片受體拮抗劑，可有效抑制β-EP效應，興奮呼吸，保護腦組織，促進蘇醒。

70年代末80年代初，國外已經開始對呼吸機疲勞有所認識，隨著無創呼吸機的應用及改進，已成為COPD急性加重除藥物外的一線選擇。BiPAP呼吸機對水平壓力有調節功能，使其呼氣末達壓通氣和壓力支持通氣功能，可降低吸氣肌負荷，減少呼吸功能消耗，有利于呼吸機的休息，并有機械性擴張支氣管的作用［9］。

1.9 燈盞細辛注射液的治療 采用燈盞細辛注射液治療COPD急性加重期取得令人滿意的療效。從臨床療效來看，治療組取得更好的臨床有效率，在肺功能方面，燈盞細辛注射液在一定程度上穩定和改善COPD急性加重期患者的肺通氣功能;在血液流變學方面，更能顯著改善患者血黏度，纖維蛋白原及紅細胞壓積［10］。

燈盞花是活血化瘀藥，能改善血液循環和降低毛細血管的通透性，減少滲出，減輕炎癥反應。由于肺部血液循環的改善可加快炎癥產物的清除和毒素的排除，使炎癥較快吸收。同時，因為燈盞細辛有舒張血管.改善微循環作用，從而改善肺內灌注，保證肺內抗生素的足夠濃度，達到提高抗感染的效果。

1.10 參附注射液的治療 參附注射液由紅參.黑附片提取物混合而成，有效成分為人參皂甙.烏頭類生物堿。祖國醫學認為其具有回陽救逆.意氣固脫的功效，用于陽氣暴脫的厥脫，也可用于陽虛.氣虛導致的驚悸.怔仲.喘咳.痹癥等。另外，參附注射液是具有骨髓造血.興奮腸道平滑肌，保護胃腸黏膜，促進網狀內皮系統的吞噬功能，促進淋巴細胞的分化成熟等作用，并能提高血清補體含量，升高血清抗體濃度，從而提高機體的免疫功能，對治療COPD起了一定的協同作用。本研究結果顯示［11］:參附注射液能顯著改善COPD患者的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓、肺功能、左心室收縮功能和舒張功能、肺動脈高壓等，從而提高了COPD患者治療的有效率。

2 預防

預防COPD主要是避免發病的高危因素，急性加重的誘發因素以及增強機體免疫力。增強機體免疫力是COPD預防的重要途徑。泛福舒為呼吸道感染常見致病微生物流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌等8種細菌的凍干溶解物。通過刺激黏膜源性淋巴組織而激活機體免疫系統，增強免疫細胞活性，達到對機體的抗感染保護作用。而上述細菌是導致COPD急性加重期發作的主要致病菌。動物實驗研究結果顯示［12］;泛福舒對實驗感染有預防作用，對巨噬細胞和B淋巴細胞有刺激作用，可增加細胞因子的合成以及增強呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌。

許多研究都顯示吸煙是COPD發病最重要的危險因素。目前我國成年男性吸煙率高達50%。未成年吸煙人群繼續擴大，可以預計在未來相當長的時間里，如果沒有有效的控煙措施，我國的 COPD發病率在未來還將繼續維持上升勢頭［13］。

除吸煙外，室內污染也是COPD發病的重要危險因素，室內的污染包括生物染料、燒煤的煤煙、炒菜的油煙等。有研究也證實室內濃煙接觸史是COPD的重要患病危險因素。此外職業粉塵煙霧暴露與患COPD和呼吸道癥狀有關。

因此，減少吸煙的人數、控制環境的污染乃當務之急。還有指導COPD患者合理膳食，堅持適當的體育鍛煉，推廣長期家庭氧療，積極治療共患疾病，對COPD患者應予以較多的社會支持和關愛，以延緩患者疾病進展及生命質量下降的速度，從而提高COPD患者的生命質量也尤為重要。

［1］周麗榮，吳坎金，王曉晟，等.慢性阻塞性肺疾病住院患者臨床評價及預后分析.臨床肺科雜志，2009，14(3):382-384.

［2］包紀盛，林志，朱湘云.1.6-二磷酸果糖治療老年性慢性阻塞性肺病療效觀察.臨床急診雜志，2008，9(6):351-353.

［3］王永碧.氟康唑治療78例慢性阻塞性肺疾病患者并肺部真菌感染的臨床分析.臨床內科雜志，2009，26(1):57-59.

［4］錢力.劉學軍.前列腺素E1對慢性阻塞性肺疾病大鼠模型氣道炎癥的干預作用.中國藥物與臨床，2009，9(10):33-35.

［5］王長征.藥物治療能改變慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的下降速度嗎.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8(1):1-3.

［6］劉紹霞，張國俊，王華啟，等.吸入糖皮質激素/長效β2受體激動劑對慢性阻塞性肺疾病患者的影響.國際呼吸雜志，2009，29(3):129-131.

［7］張麗娟，史金英，楊愛從.孟魯司特鈉治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察.臨床薈萃，2010，25﹙22﹚:1986-1987.

［8］葉軍盼.布地奈德與異丙托溴銨聯合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性發作期的療效觀察.中國藥房，2010，21﹙40﹚:3804-3805.

［9］魏杜蓮.納絡酮聯合BiPAP呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病療效觀察.臨床醫學實踐，2010，19(10):748-749.

［10］王海燕.燈盞細辛注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察.新中醫，2010，42(11):10-11.

［11］秦海軍，劉國平，張峰，等.參附注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察.中國臨床醫學，2010，17(5):659-660.

［12］徐鵬，張驊，陳星華.細菌溶解產物對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者免疫功能影響.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(11):1117-1118.

［13］李琦，廖秀清，張巧，等.重慶市部分城區慢性阻塞性肺疾病流行病學的抽樣調查.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8(1):12-14.