急性有機磷農藥中毒反跳的防治與護理

張亞萍 何媛

有機磷農藥中毒反跳是指經過搶救治療，在癥狀明顯緩解后的恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現有機磷農藥中毒癥狀而且加重，臨床上稱為反跳現象。其病情兇險，病死率高。本文就近年來我院有關有機磷農藥中毒發生反跳的病例做一簡要總結，現描述如下。

1 現象的原因

1.1 殘余毒物繼續吸收 洗胃不徹底，胃腸內殘余農藥繼續吸收而發生反跳。口服有機磷農藥量多及時間較久的患者，一次洗胃往往難以將胃黏膜皺褶中的毒物洗凈，殘留毒物可繼續吸收導致反跳;含高濃度的有機磷農藥的嘔吐物污染皮膚、毛發、內衣可經皮膚持續吸收導致反跳。

1.2 反跳與有機磷農藥種類有關 有機磷農藥進入機體后經歷氧化、還原、水解、脫氨基、脫烷基及側支變化等反應在體內形成各種代謝的產物，有的毒性降低，有的毒性升高，這些毒物經肝臟代謝轉化后隨膽汁排出儲存于膽囊，當進食或通過神經反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸以后再吸收到血液，導致再中毒出現反跳［1］。如敵百蟲側支脫去氯化氫轉變成敵敵畏，樂果氧化成氧化樂果等都使毒性增強。

1.3 阿托品及膽堿酯酶復能劑停用過早或減量過快 因為有機磷農藥在血中的半衰期通常比抗毒藥物要長，并且其吸收持續時間相對較長，另外，有機磷農藥中毒患者的膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿在體內蓄積過多，所以過早停用或過快減量抗毒藥物，患者的膽堿酯酶活性將再次下降而發生反跳。

1.4 治療越晚，越易反跳 患者長時間處于膽堿酯酶活性低水平狀態，在應激、感染、再次接觸小劑量有機磷農藥等使患者體內乙酰膽堿分泌增加多或膽堿酯酶活性進一步下降的情況下，就容易發生反跳。

1.5 合并癥亦導致反跳 支氣管腔內貯積的粘液及脫落上皮，因體位變動，突然堵塞發生窒息;心肌損害、心律失常可使心跳驟停。

1.6 阿托品過量、電解質紊亂。另外大量輸液及體內臟器功能嚴重損害也與反跳的發生有關［2］。

2 反跳的癥狀

反跳是指出現急性有機磷中毒病情緩解后2～7 d突然病情反復，多表現為瞳孔縮小、精神萎靡是，頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、胸悶、血壓升高、心律減慢、肺部出現濕啰音等。

3 防治措施

3.1 在超過24 h仍應插管洗胃，并洗至吸取的洗液清亮無色無味為止。如果毒物污染了頭顱皮膚、頭發、內衣也要注意洗干凈。

3.2 盡早、足量、聯合、持續、重復應用抗毒藥物:盡早、足量、聯合、持續、重復應用抗毒藥物既是治療原則也是防治反跳的重點。目前最常用的是抗膽堿能藥物(阿托品、莨菪堿類、長托寧)和肟類復能劑(解磷定)的使用。阿托品或長托寧與肟類復能劑聯合應用有互補、增效作用。敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧化樂果等有機磷農藥對肟類復能劑的療效差，則以阿托品、長托寧藥物治療為主。我國治療有機磷農藥中毒的復方制劑有解磷注射液［3］。

3.3 并發癥的處理 肺水腫、腦水腫引起呼吸衰竭、恢復期偶有心律失常、消化道出血亦可發生，支氣管腔內貯積的粘液及脫落上皮，因體位變動，突然堵塞發生窒息，因此在患者神志清醒后仍不應放松警惕，更不應過早停藥和下地活動，而應繼續密切觀察病情3～5 d。

3.4 要緩慢停藥 血膽堿酯酶活性穩定正常范圍，患者無中毒癥狀，才考慮停藥。

3.5 治療過程中要注意是否有阿托品中毒或復能劑中毒的雙重中毒現象:由于阿托品化指征有時不明顯，或過于追求完全阿托品化，甚至在用阿托品過量后因有機磷農藥中毒的某些癥狀會加重而誤認為中毒反跳［4］。

3.6 綜合治療 對中毒過重，時間過久，伴血壓低，難以阿托品化，膽堿酯酶活性持續低下或樂果中毒者可多次輸新鮮血或血液透析，應用維生素、能量合劑等。

4 處理措施

4.1 密監測生命體征 用藥過程中，要加強巡視，嚴密觀察。要觀察患者的神志瞳孔及生命體征的變化。中毒后2～7 d中毒癥狀明顯緩解的恢復期，如果患者突然出現精神萎靡、胸悶、煩躁、瞳孔縮小、升高的體溫突降、出汗等要提高警惕，特別對樂果、氧化樂果要制定護理計劃，加強對病情的觀察。

4.2 各項基礎護理 特別是加強口腔、皮膚護理。由于應用大量解毒劑而產生的副作用，患者的口腔黏膜干燥易出血，2次/d口腔護理，動作輕柔，口唇涂蜂蜜或香油。保持病區環境安靜，患者清潔衛生，床單位的舒適，避免用力拖、拉、拽患者，以免損傷皮膚，造成新的感染。

4.3 好飲食指導 避免進食過早也是預防反跳的很重要的一面，因為有機磷經過肝臟代謝后，可以變成毒性更強的物質，過早進食，毒物又可經膽道排入腸道，引起毒物再吸收。一般禁食24～48 h，首次可進流質汁，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進食量，以高熱量、高維生素易消化飲食為主［5］。

4.4 免過早下床活動 重度中毒恢復期不可過早下床活動，要做好心電監護，以防發生心律失常導致死亡，病情穩定后，再逐漸增加活動量。

4.5 好患者的心理護理 關心、安慰、開導患者，保持情緒穩定，配合治療，避免精神刺激，幫助患者樹立重新生活的信心。總之，為了防止反跳的發生，就要嚴密觀察病情的變化，

就要抓住治療和護理的各個環節，既減少患者的痛苦，又減少了并發癥的發生，才能確保患者早日康復。

［1］鄺賀齡.內科急癥治療學.上海科學技術出版社，1991:330.

［2］羅學宏.急診醫學.北京高等教育出版社，2008:292.

［3］陳灝珠，林果為.實用內科學.人民衛生出版社，2009:809.

［4］劉傳繢.有機磷農藥中毒急救技術.華夏出版社，1994:57.

［5］劉愛玲，常燕.重度有機磷農藥中毒發生反跳的預防.中華現代護理學雜志，2005:20.