肩難產的相關因素及處理探討

姜妮娜 高承香 韓月欣

肩難產是產科工作中較少見的一種緊急情況，凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產。近年來隨著新生兒出生體重的增加以及妊娠期糖尿病患者的增多，肩難產的發生率有增高趨勢。有專家報道肩難產的發生率為0.15～0.3%，為探討肩難產的發生率、并發癥及高危因素，本文對我院肩難產病例進行回顧性分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月我院共收住分娩產婦15865例，肩難產45例，發生率為0.28%，其中經產婦9例，占20%，初產婦36例，占80%。

1.2 診斷標準［1］當較大的胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆入口上方，使胎頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，能除外胎兒畸形，即可診斷為肩難產。為了使診斷標準化，將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔≥60 s，或需使用輔助手法協助胎肩娩出者。

2 結果

2.1 發生率 肩難產發生率國外報道0.15～0.6%，國內報道發生率為0.15～0.3%，我院5年平均發生率為0.28%。

2.2 發生相關原因。

2.2.1 胸圍、肩胛圍明顯大于頭圍 這是發生肩性難產的主要原因。

2.2.2 前肩嵌頓于恥骨聯合后上方 胎頭外回轉時，胎兒雙肩徑位于產婦骨盆出口前后徑上，前肩嵌頓于恥骨聯合后上方，是發生真性肩性難產的關鍵所在。

2.2.3 臨界性骨盆狹窄 胎肩內旋轉或下降不良，無腦兒的頭盆不稱，水腫兒頸部肩部腫瘤時胎頭娩出后而胎肩娩出困難，均是肩難產發生的主要原因。

2.3 并發癥 45例肩難產分娩產婦中，出現母嬰并發癥31例，總發生率為68.9%，其中新生兒臂叢神經損傷4例，重度窒息17例，新生兒缺血缺氧綜合征7例，新生兒死亡2例，產婦恥骨聯合分離1例。

3 討論

3.1 肩難產預測較為困難，出現以下情況時應警惕肩難產發生:①孕婦肥胖、多產、有巨大兒、肩難產分娩史。②妊娠期宮高≥35 cm，腹圍加宮高≥140 cm，有可能為巨大兒，排除多胎妊娠、羊水過多、母親過度肥胖等。③B超:胸徑＞雙頂徑1.4 cm，胸徑＞頭圍1.6 cm或肩圍＞頭圍4.8 cm，均提示可能發生肩難產。④第一產程活躍期進展緩慢，第二產程延長，易發生肩難產。⑤骨盆狹窄特別是扁平骨盆，如出現以上情況適時行剖宮產術。

3.2 肩難產的處理 肩難產屬于頭位難產的一種，處理不當或處理不及時均可對胎兒及產婦造成危害。過期妊娠、胎兒較大或巨大胎兒、骨盆狹窄、產力不足或需行手術時要充分估計和預見肩難產發生的可能性。一旦發生，一般的助產手法很難湊效。縮短胎肩娩出的時間，是新生兒能否存活的關鍵。發生肩難產后，通常采用以下方法助產。

3.2.1 Mc Roberts手法 胎頭娩出外回轉后，經適度平牽兒頭，只見胎兒頸部拉長，而不見前肩下降時，立即將孕婦兩腿髖關節向腹部盡量屈曲，使之靠近腹部。此體位可使骶骨及腰椎變直，恥骨聯合向頭側上移，減小了骨盆的傾斜度，嵌頓于恥骨聯合后上方的前肩得以解脫，而下降娩出。此法簡單有效，易于掌握，應列為肩難產時的首選方法。

3.2.2 旋轉法 若胎兒前肩高浮，胎背位于母體右側時，術者左手沿后陰道壁進入產道，手推胎兒后(右)肩胛部，逆時針方向旋轉胎體180°，使后肩轉至恥骨聯合下方娩出。原前(左)肩轉至后方，可自會陰部娩出，如后肩(左)娩出困難，可以同樣方法，用右手推轉胎兒左肩，順時針方向旋轉180°，左肩自恥骨聯合下方娩出。

3.2.3 后肩娩出法 胎背位于右側時，術者右手沿后陰道壁進入產道，將胎兒輕輕向上推浮后，滑至胎兒胸部，握持胎兒右手壁，使之沿胎胸、面部娩出。該操作要輕柔、緩慢，以防胎臂及肩關節損傷。后肩娩出后，將雙肩徑轉至骨盆出口斜徑上，牽拉胎頭，使前肩入盆而娩出。

3.2.4 恥骨聯合上加壓法 助手以手拳于恥骨聯合上方，向骨盆內下方推壓胎兒前肩，迫使入盆。有學者指出，該方法有導致胎兒骨、神經損傷的可能。

3.2.5 切斷鎖骨 適于畸胎兒的娩出。但正常兒娩出困難時，亦可采用。

在作以上處理時，同時應做好新生兒窒息復蘇的充分準備，娩出后認真檢查軟產道裂傷情況，預防產后出血及產褥期感染。

3.3 肩難產的預防 加強產前檢查，合理指導營養，避免孕婦肥胖，開展妊娠期糖尿病篩查，避免巨大兒發生。產前要應用多種方法對胎兒大小進行評估，正確估計胎兒體重，預測有巨大兒可能時要高度警惕，選擇正確的分娩方式，必要時剖宮產術。估計胎兒體重≥4.5 kg，娩肩困難大，圍產兒病死率高，宜采用剖宮產分娩。嚴密觀察產程進展，有肩難產高危因素時，一旦出現產程延長，胎頭下降緩慢，不能勉強分娩，放寬剖宮產指征，避免肩難產的發生。合并妊娠期糖尿病孕婦應考慮剖宮產術。加強助產士及產科醫師技術培訓，提高接生技術，熟練掌握各種娩肩方法及新生兒復蘇技術，應將肩難產處理方法作為產科工作者繼續教育內容，加強培訓，熟練掌握。

［1］樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2004:131-132.