結直腸癌并腸梗阻的外科治療的臨床實踐

石毅軍 宋耀明 鄭高平

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位［1］。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，占60%。多會并發急性梗阻，據文獻報道，結直腸癌致腸梗阻的發生率約7% ～29%［2］。手術仍然是梗阻性結腸癌的主要治療手段之一，但手術方法、方式上的觀點仍不盡相同。為了探討結直腸癌并腸梗阻的治療原則，分享結直腸癌并腸梗阻的外科治療體會，將我院結直腸癌并腸梗阻臨床手術報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共56例，均為2009年1月至2011年6月我院腫瘤外科收治的病例。其中男35例，女21例;年齡31～80歲，平均年齡62.5歲;右半結腸癌18例，左半結腸癌27例，直腸癌11例。慢性梗阻32例，其中不完全性梗阻23例，完全梗阻9例，病史1～15個月(平均5個月)。急性梗阻24例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻19例，病程7 h～21 d。所有患者腹部均有不同程度的脹痛、肛門排氣、排便停止。31例有腹膜炎癥狀，腹部可捫及腫塊。輔助檢查:腹部X線檢查可發現腸脹氣、氣液面等梗阻性臨床表現。術前確診45例。

1.2 治療方法 56例患者術前均行胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，預防性應用抗生素。右半結腸癌18例均行結腸順行灌洗腫瘤Ⅰ期切除吻合，左半結腸癌和直腸癌38例中18例行結腸順行灌洗Ⅰ期切除吻合，12例行Ⅰ期近端造瘺Ⅱ期切除吻合，8例因腫瘤廣泛轉移并浸潤固定而無法切除者行結腸造口術。Ⅰ期切除吻合:術中嚴格無菌技術、常規切除闌尾，從闌尾根部插入18F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊。然后經Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬U灌洗。腫瘤切除按根治標準行左半結腸、乙狀結腸切除或直腸切除，常規碘伏消毒后行端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管6～8 d。每日擴肛2～3次，持續3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食一周，抗生素預防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。Ⅰ期近端造瘺、Ⅱ期切除吻合術:患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術，遠端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩定后再行手術治療。

2 結果

術后發生并發癥5例(8.9%)，其中肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例。經積極處理后全部康復出院，無其他嚴重并發癥發生，無手術死亡病例。

3 討論

近年來，結直腸腫瘤發病率較前明顯增加，其中很大部分以結腸梗阻就診，并發急性腸梗阻常會導致嚴重酸堿、水電解質失衡，且患者年齡絕大多數為老年人［3］，一般情況下結直腸癌并腸梗阻多是以手術切除、抗生素消炎、營養支持治療等綜合治療［4］。但術前難以充分腸道準備，手術風險大，術式亦有爭議，爭論的焦點是實行Ⅰ期手術還是Ⅱ期手術［5，6］。其中右半結腸癌合并急性腸梗阻均以Ⅰ期切除吻合術治療為主，而對于左半結腸癌并急性梗阻的治療方法存在很多爭議。

結直腸癌性梗阻有以下特點:①診斷困難。②因結直腸梗阻多為閉袢式梗阻，血供差，易發生壞死、穿孔和吻合口瘺。③含菌高，需術中結腸灌洗，易污染。④多為老年人，合并癥多，并發癥、死亡率高。對于伴結腸梗阻的結直腸癌，力爭Ⅰ期切除腫瘤，只要做到腫瘤Ⅰ期切除，吻合早晚對預后影響不大，左半結腸梗阻Ⅰ期吻合更應慎重［7］。隨著抗生素的發展，圍手術期處理的改善和手術技術的進步，對左半結腸梗阻Ⅰ期切除吻合的安全性已極大地提高，但應嚴格無菌操作，術中結腸徹底減壓灌洗是Ⅰ期吻合成功的前提。做到夏穗生提出的“上要空，口要松，下要通”的治療原則，術后堅持擴肛至腸蠕動恢復，肛門排氣、排便。

本組結果表明，56例患者手術均順利進行，術后并發癥5例(8.9%)，肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例，提示手術效果良好。本人認為結直腸癌并腸梗阻的治療無固定模式，要根據患者情況、醫院條件、醫生的經驗和能力綜合考慮，選擇最適合的治療方法，爭取Ⅰ期切除吻合是當今治療結直腸癌并腸梗阻的趨勢。

［1］呂有勇，于君.基因組醫學與結直腸癌的早期防治.中華普通外科雜志，20011，26(5):361-362.

［2］萬德森，陳功，劉輝.結腸癌并發急性腸梗阻的外科治療.中華腫瘤雜志，2001，23(4):338-340.

［3］劉朝寧，梅桂色，楊正元，等.老年結直腸癌并腸梗阻42例手術治療分析.大腸肛門病外科雜志，2004，10(4):289-290.

［4］羅旭旺，呂湖，周細平，等.結直腸癌并腸梗阻術式的探討.湖南師范大學學報:醫學版，2008，5(4):67-68.

［5］趙勇.結腸癌并發梗阻外科治療分析.中國實用醫藥，2010，5(16):40-41.

［6］朱耘，朱長俊.老年結腸癌并梗阻一期手術治療.中國普通外科雜志，2000，9(4):369-371.

［7］李樹懷，楊榮華.老年結直腸癌急性腸梗阻手術治療分析.中國實用醫藥，2008，3(29):34-36.