腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用體會

王廣科

剖宮產手術既要求良好的鎮痛、完善的肌松，還需要保證產婦各項生理指標的平穩，避免對胎兒的影響。腰硬聯合麻醉(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，解決了單純腰麻或硬膜外麻醉的不足。我院將腰硬聯合麻醉用于剖宮產，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行剖宮產手術的孕婦100例，年齡21～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為單純硬膜外麻醉組(EA組)和腰硬聯合麻醉組(CSEA組)，每組各40例。

術前常規用藥，阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌內注射，患者人室后常規監測ECG、BP、SPO及RR，并建立靜脈通道，麻醉前預負荷晶體液300～500 ml。全部取 L2～3。間隙硬膜外穿刺，成功后硬膜外組向頭側置人硬膜外導管3era，麻醉藥均為0.5%布比卡因，硬膜外負荷量為15～20 ml;腰硬聯合麻醉組將腰穿針輕輕置人硬膜外針內，見有腦脊液流出時將2 ml布比卡因10 mg注人，10～15 s左右完成，取出腰穿針，于硬膜外腔置管3 cm備用，3 min內完成，取平臥位(發生仰臥位低血壓者右側抬高15°)脊麻給藥后5 min若平面低于T硬膜外腔注人0.5%布比卡因5 ml，此后根據平面情況酌情給藥，維持麻醉效果。出現血壓下降時靜脈注射麻黃素10 mg。

1.2 觀察指標 ①蛛網膜下腔注藥時麻醉起效時問。②注藥后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO)變化。③新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分隋況。④術中惡心、嘔吐、寒戰等不良反應情況和術后頭痛情況。麻醉效果評定標準:優:患者無痛，肌松良好，未加任何輔助藥物;良:基本無痛，肌松可，有牽拉反應;中:牽拉痛，肌松欠佳;需加用輔助藥物方可完成手術;差:疼痛，牽拉反應重，肌松差，需加用局麻藥［1］。

2 結果

CSEA最高阻滯平面及達到時間比EA組短，從麻醉開始到胎兒娩出時間，差異有非常顯著性，CSEA組麻醉效果明顯優于EA組，術中麻黃素的使用CSEA組多于EA組，兩組均無術后頭痛。

3 討論

剖宮產手術麻醉除了要滿足手術操作的需要，也要考慮到胎兒的安全。傳統單純硬膜外麻醉對血壓影響較小、并發癥少、可用于術后鎮痛。但由于孕婦椎管內靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄和蛛網膜下腔壓力增高，增加了局麻藥阻滯范圍過廣和硬膜外穿刺誤人血管的危險。且EA阻滯平面出現較慢，局麻藥用量大，會增加了胎兒分娩的不安全因素。腰硬聯合麻醉在保留硬膜外麻醉可控性強、并發癥少、可用于術后鎮痛優點的同時［2］，還具有腰麻起效快、阻滯完善、肌松效果明顯的特點，它結合了腰麻和硬膜外麻醉雙重特點，效果確切、作用持續時間長、短時間即可內達到完善效果的麻醉方式。

在選用CSEA麻醉時應該加強監測，嚴密觀察，及時處理循環、呼吸系統不良反應［3］:①CSEA首要為低血壓反應。在蛛網膜下腔注藥后麻醉阻滯平面出現迅速或過高時，廣泛的交感神經行徑阻滯，使小動脈擴張，外周血管阻力下降。產婦仰臥位后，巨大子宮對下腔靜脈壓迫，嚴重影響回心血量，使胎兒缺氧、酸中毒，危及產婦和胎兒的安全。在麻醉前適當擴容，調整體位，掌握注藥速度，迅速置硬膜外導管，平臥后左傾手術臺，同時把子宮左偏。切皮前再調整手術臺，加強監測用藥后產婦的生理狀況，及時處理低血壓。首選麻黃堿10～15 mg靜脈注射，②CSEA對呼吸系統影響。麻醉操作注意調整體位，合理用藥，控制阻滯平面，維持血流動力學平穩，充分吸氧。

［1］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1996:808-809.

［2］程剛，肖維.腰硬聯合麻醉在剖宮產中的臨床觀察.重慶醫學，2008，37(7):761-762.

［3］柳垂亮.腰硬聯合麻醉幾個熱點問題新進展.廣東醫學雜志，2003，24(1):96.