呼吸機相關性肺炎的防治

汪波

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣(MV)后出現的肺部感染，屬難治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原學診斷方法，治療主要依賴于經驗用藥。

1 診斷標準

1.1 插管48 h后發熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌。

1.2 外周血白細胞總數升高大于10×109/L或較原先增加25%。

1.3 肺泡動脈氧分壓差升高。

1.4 X線胸片提示肺部出現新的或進展中的侵潤病灶。

1.5 氣管吸出物定量培養陽性，菌落計數大于106/ml，若痰培養作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞大于25個，鱗狀上皮細胞小于10個。

2 預防措施

2.1 切斷外源性傳播途徑 近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫院內感染發生率(包括VAP)下降，反而使其發生率有所上升，并出現了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素外，亦與醫務人員對消毒隔離、無菌技術的忽視不無關系。所以，醫務人員應強化無菌意識，特別注意以下幾點。

2.1.1 洗手 醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發現不少醫護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105 cfu/cm2［1］，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。

2.1.2 共用器械的消毒滅菌 污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發肺部感染的發生率約0.5%～3.0%。呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。這主要是醫務人員在常規更換呼吸機管道時，污染了管道系統，從而傳播來源于其他患者或醫務人員的病原體。傳統方法是每24 h更換1次管道。最近美國醫院感染控制顧問委員會(HICPAC)推薦至少48 h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。目前認為呼吸機管道以2～7 d更換1次為宜。呼吸機霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發病的一個重要感染源。呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫療機構使用的濕化器溫度常偏低。一般應保持在45℃ ～50℃之間為宜。

2.1.3 患者及病原體攜帶者的隔離 呼吸道合胞病毒(RSV)傳播可引起暴發流行，易累及患者和醫務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采取隔離措施，即便無條件也應給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫院內病毒性肺炎的流行。

2.1.4 病室管理 由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發感染。因此，將患者安置在單人監護病房，醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊;嚴格控制探視，必要時家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;病房定時開窗通風，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。

2.2 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

2.2.1 氣道管理 上呼吸道是呼吸系統非特異性防御功能的重要組成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預防肺部感染的生理保障作用。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發生VAP。具體措施:①痰液觀察:觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀和黏稠度，同時還須觀察口腔內有無菌斑形成。②充分氣道濕化:加強氣道濕化是預防VAP發生的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數量、間隔時間等影響，采用20 ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支(4000 u)，2～3 ml/(1～2)h氣道內直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時間。③正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導管應在負壓關閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內，繼后再打開負壓，并將導管緩慢、旋轉地提出;動作要輕巧，負壓適當，避免損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者，吸引前后分別將吸入氧濃度(FiO2)調至100%;酌情控制一次吸引時間(≤15 s)，并避免連續多次吸引而增加損傷與感染幾率，間隔時間根據患者分泌物多寡酌情掌握。④正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。

2.2.2 口咽部管理 近年來有學者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內的細菌帶至咽部，在由咽部進入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑［2］。口腔內細菌迅速繁殖，氣管導管妨礙會厭關閉、細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進入呼吸道等可造成口咽部細菌下移而提高VAP的發生率。Marik等通過143例次VAP分析鑒定，大部分細菌來源于口咽部常住菌，因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次;氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4 h更換1次;氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物。

2.2.3 控制胃內容物反流

2.2.3.1 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。

2.2.3.2 控制胃內容物反流。

2.2.4 加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發生肺炎的原因之一。因此，應加強重癥患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。對建立人工氣道患者，創造條件盡早拔除插管的同時，合理使用免疫調節劑可能有助于減少VAP的發生。

［1］馬愛群，于保平.內科學.第2版.北京:人民衛生出版社:65-69.

［2］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008，1.