改良式B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的應用

譚美秀

產后出血是分娩期常見的并發癥，居產婦死亡原因的第一位，而子宮收縮乏力又是產后出血最主要原因。及時有效地處理宮縮乏力性產后出血是降低產婦死亡率的關鍵。加強子宮收縮，防治產后出血的方法很多，效果明顯，但難治性產后出血經積極保守治療效果欠佳，出血不止。為了尋找一種安全、簡單、有效的方法，我科在剖宮產出現宮縮乏力性產后出血經積極保守治療無效時采取改良式B-Lynch縫合術，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年3月至2011年4月共分娩4125例，剖宮產1485例，占36%，發生剖宮產產后出血253例，占17%，子宮收縮乏力導致產后出血197例，占78%。年齡18～43歲，孕周36～41周，剖宮產指征為子癇前期、巨大兒、雙胎、產程延長及停滯、頭盆不稱、高齡初產、前置胎盤、瘢痕子宮及社會因素等。采用子宮按摩、應用縮宮劑治療好轉176例，4例經兩手加壓子宮體仍出血明顯者，采用宮腔紗條填塞出血止，剩余17例患者實施改良式B-Lynch縫合術。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產。采用容積法和稱重法相結合判斷失血量。

1.2 方法 先將子宮從腹壁切口托出，鼠齒鉗鉗夾子宮切口出血點，仔細檢查宮腔無胎盤殘留，確診為子宮收縮乏力導致出血者，先用雙手置于子宮體前后壁加壓以估計改良式BLynch縫合術潛在的成功機會。用1號可吸收線從子宮切口下緣2 cm距右側角3 cm進針，經宮腔穿透對應的后壁出針，在右后壁向宮底方向褥式縫合漿肌層(不穿過內膜層)1～2針，在宮底距宮角約3 cm處縫合1針，繞向前壁再褥式縫合1～2針，最后在切口上緣2 cm距右側角3 cm出針。用另一根1號可吸收線按上述方法縫合左半部。助手加壓子宮體，將2根縫線順縫針走向漸進、對稱地拉緊，再將2根線分別首尾打結，使子宮縱向壓縮成龜背狀后。最后常規縫合子宮切口。檢查無滲血后，將子宮放回腹腔，觀察子宮顏色轉為紅潤、陰道流血量減少后關腹。

1.3 療效判斷標準 有效:子宮收縮好，質硬，出血減少或停止，生命體征平穩，尿量正常。無效:子宮收縮不良，質軟，出血不能控制，血壓下降，心率增快等出血征象。

2 結果

2.1 效果 17例患者出血量500～1000 ml 8例，1001～1500 ml 5例，1501～2000 ml 3例，16例實施B-Lynch縫合術后約2～4 min后有效，子宮變硬，色澤紅潤，陰道流血明顯減少。1例因瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入行剖宮產，經B-Lynch縫合術后出血減少不明顯，行子宮動脈上、下行支縫扎術后血止，術中失血2400 ml。上述病例根據出血量、血色素及紅細胞壓積情況給予補液及輸血治療。

2.2 隨訪 16例患者術后子宮收縮良好，生命體征平穩，惡露無特殊變化，傷口愈合好，均在術后6 d出院。產褥期未出現晚期產后出血、感染及腹痛等癥。產后42 d至3個月復查子宮大小及質地正常，B超提示子宮肌層回聲均勻，輪廓清楚，內膜線清晰。術后2～10個月月經來潮，經量正常，無痛經。2例在產后2年內受孕，實施人工流產術，手術順利。

3 討論

剖宮產既是解決難產較常用的治療手段，也是導致產后出血的高危因素。有研究表明剖宮產分娩產后失血量中位數明顯高于陰道分娩［1］，隨著剖宮產率的逐漸升高，剖宮產導致的產后出血也越來越多，主要原因是子宮收縮乏力。常見的處理方法有:①縮宮素。②垂體后葉素。③前列腺素。④按摩子宮。⑤宮腔紗條填塞等。使用上述方法后大部分患者可以成功止血，但仍有小部分難治性產后出血產婦出血不止，往往需要行子宮動脈、髂內動脈結扎術或者介入栓塞術。雖然止血效果好，但是需要較長時間，設備要求高，費用貴，而且手術難度和風險較大，不適宜在基層醫院推廣。為了挽救產婦生命甚至需要行子宮切除術，致使產婦喪失了生育能力，給產婦及家庭帶來嚴重的身心創傷。因此，為育齡女性保留生育功能的子宮顯得尤為重要，也是我們婦產科醫務人員必須面臨的問題和挑戰。

B-Lynch縫合術是由英國Milton Keynes醫院報道的一種新的外科手術，用于控制產后出血的縫合方法［2］，較子宮動脈、髂內動脈結扎術或者介入栓塞術簡單易行、費用低，時間短，并可免去切除子宮，保留生育功能。改良式B-Lynch縫合術的止血機制與B-Lynch縫合術相似:①將子宮前后壁縫線呈縱向壓縮狀加壓于子宮，能使盆腔動脈搏動壓減少，從而子宮體血液灌注量減少。②交織于子宮肌纖維間的小螺旋動脈被有效擠壓后，血竇被動關閉不能放松而相對缺血，出血迅速減少。③子宮平滑肌在相對的應激狀態下收縮，進一步壓迫血竇使止血作用加強［3］。

改良式B-Lynch縫合術在B-Lynch縫合術的基礎上做了如下改進:①原手術縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達后壁子宮下段，縫線游離于子宮表面，本法在子宮前后壁各褥式縫合1～2針，宮底1針，避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈，使腸管和網膜崁頓的可能，應用更安全。②該術式運用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側而不橫行經過子宮下段，不至于使子宮下段及宮頸縮窄而致宮腔積血，同時縫線較短更容易拉緊，手術時間短，止血迅速。

臨床應用體會:①術中需詳細檢查宮腔有無胎盤殘留。②術中、術后配合縮宮素的應用，以鞏固療效。③只縫合子宮漿肌層，不穿透子宮內膜，避免子宮內膜異位癥的發生，兩側縫線應對稱拉緊，用力方向要順子宮平面，不要斜向用力，以免損傷子宮漿肌層。④在常規治療效果欠佳時盡早使用，應用越早，效果越好。⑤本組資料有1例瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入出血，實施該術式失敗，改行子宮動脈上、下行支縫扎術出血止，考慮該方法對宮頸部位出血效果差，對前置胎盤、胎盤植入患者能否使用該術式，因病例數較少值得進一步探討。

通過臨床實踐，我們認為改良式B-Lynch縫合術是治療難治性剖宮產產后出血行之有效的止血方法，術前無需過多準備，操作簡單易行，時間短，費用低，恢復快，損傷小，無明顯并發癥，既能迅速止血，又能保留子宮和生育能力，適用于各級醫院，值得臨床推廣。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2004:841-845．

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999:802-803．

［3］ 張翔，吳虹，劉曉梅.改良B-Lynch預防剖宮產術后出血的臨床觀察.中國婦幼保健，2007，22(11):1547.