順式阿曲庫銨和維庫溴銨在全麻誘導及維持中的應用比較

陸磊 朱曉軍

隨著醫療水平的不斷進步，外科手術對麻醉的要求越來越高，要求麻醉誘導平穩、迅速、蘇醒快、蘇醒質量高。近年來短效麻醉藥和中短時效的肌肉松弛劑在臨床的廣泛應用，使得全麻的比例越來越高，確保患者安全，合理應用非去極化肌松藥，以謀求最佳的肌松效應和插管條件及最小的不良反應，是臨床麻醉研究的重點內容。在臨床工作中醫師根據患者的身體狀況及手術時間長短決定選擇用哪種肌松藥。本文通過觀察兩種肌松藥在全麻誘導與維持的時效，探討哪種肌松藥更適合于肝腎功能障礙及小兒、短小手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 及分組，選擇6～80歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級患者50例，其中小兒10例年齡3～12歲體重10～25 kg，為扁桃體切除及骨折切開復位內固定術，成人男18例，女22例，年齡20～80歲，體重43～75 kg，其中腹部手術30例，胸部手術8例，脊柱手術2例。全部患者術前無明顯心、肺、肝、腎、腦及內分泌疾病，無神經肌肉系統病史。將所有病例隨機分為順苯磺酸阿曲庫銨(A組)，維庫溴銨(B組)每組各25例。

1.2 麻醉方法 全麻誘導前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，兒童肌注量根據體重計算。A組誘導用芬太尼2～4 ug/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，插管后吸入異氟醚(0.8～1.0 MAC)持續靜脈推注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，分次靜脈推注芬太尼，持續靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)。B組誘導用芬太尼2～4 ug/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)，插管后吸入異氟醚(0.8～1.0 mAC)持續靜脈推注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，分次靜脈推注芬太尼，持續靜脈推注維庫06～0.12 mg/(kg·h)。

1.3 監測方法 使用NMT～100型肌松監測儀，用頻率2 Hz，強度50 mA，脈沖寬0.5 ms間隔30 s的連續4次(TOF)刺激尺神經，監測拇內收肌神經肌肉傳遞功能。分別記錄兩組患者麻醉誘導肌松起效時間及停用肌松藥呼吸恢復時間。麻醉誘導期間每分鐘記錄心率、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。

2 結果

兩組患者麻醉誘導時間比較:兩組患者分別給順苯磺酸阿曲庫銨0.06 mg/kg/h和維庫溴銨0.15 mg/kg/h后，組間比較差異性顯著(P＜0.001)。兩組患者麻醉恢復時間比較:兩組同樣具有顯著差異性＜0.001)。試驗結果見表1。

表1 AB兩組麻醉誘導時間與麻醉恢復時間比較(±s)

表1 AB兩組麻醉誘導時間與麻醉恢復時間比較(±s)

組別P值麻醉誘導時間(sec)＜0.001麻醉恢復時間(min)34.6±8.6 41.7±7.3 3.14 ＜0.001

在臨床的實際工作中順苯磺酸阿曲庫銨在麻醉誘導時起效時間較維庫溴銨明顯延長，但麻醉恢復時間較維庫溴銨稍短且受年齡及肝腎功能的影響很小。

3 討論

順式苯磺酸阿曲庫銨為阿曲庫銨的十種同分異構體之一，為順式旋光異構體，具有與阿曲庫銨類似的肌松效應及代謝方式，肌松強度約為阿曲庫銨的3倍［1］。聞大翔等［2］觀察了應用2～8倍ED95靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨，未發現劑量依賴性的組胺釋放作用，對血流動力學也無明顯影響，表明順式阿曲庫銨適合單次大劑量靜脈注射。順式苯磺酸阿曲庫銨以Hofmann降解為主要方式，降解量占總清除率的比率達到80%，酯酶降解途徑僅占很小一部分，其余的(約15%)以原型從腎排泄。等效劑量下，順式苯磺酸阿曲庫銨的代謝產物N-甲基四氫罌粟堿其血中濃度僅為阿曲庫銨的1/10，從而避免了N-甲基四氫罌粟堿蓄積引起驚厥等中樞神經癥狀，順式阿曲庫銨作為中時效非去極化肌松劑具有作用強起效快、恢復快且無蓄積、可控性好、不釋放組胺、無肝腎依賴，是較為理想的麻醉肌肉松弛劑，這也正是順式阿曲銨在臨床得以廣泛應用的最大優勢所在。維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，通過與乙酰膽堿競爭膽堿能受體而阻斷乙酰膽堿的作用.維庫溴銨具有起效快、中等時效的非去極化肌松藥，其作用可被如新斯的明、毗啶斯的明等膽堿酯酶抑制劑所拮抗。主要經膽汁排泄，由腎臟消除很少。靜脈推注后，約40%～80%以單季銨形式經膽汁排泄，其中95%為原形，5%為本品的3-羥基化合物。因此，在肝臟和膽道疾病患者其作用時間和恢復時間明顯延長，通過此次臨床試驗證明順苯磺酸阿曲庫銨較維庫溴銨肌松恢復快，因此，順苯磺酸阿曲庫銨更適用于肝腎功能不良的患者及短小手術。

［1］杜金滿，等.羅庫溴銨、維庫溴銨和阿曲庫銨用于全麻氣管插管肌松.效應的對比研究.實用藥物與臨床，2006，(4):222-224.

［2］聞大翔，陳錫明，杭燕南，等.順式阿曲庫銨的組胺釋放作用及其對血液動力學的影響.中華麻醉學雜志，2001，1:69-72.