經腹全子宮切除術近期并發癥分析

張雪芹

經腹全子宮切除術是婦科最常施行的手術之一，我院2009年1月至2011年1月因各種疾病行腹式全子宮切除術315例，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以各種疾病行腹式子宮全切除術315例，年齡36～70歲，平均46歲。施術原因以子宮肌瘤最多為191例(60.63%)，其次為子宮腺肌病58例(18.41%)，功能性子宮出血41例(13.02%)，子宮內膜癌10例(3.17%)，卵巢惡性腫瘤9例(2.86%)，宮頸非典型增生3例(0.95%)，宮頸癌2例(0.64%)，子宮肉瘤1例(0.32%)。

合并重度貧血5例，中度貧血15例，輕度貧血26例，中重度貧血經輸血糾正貧血。術前全部病例血紅蛋白＞80 g。體溫正常，無心、肺、肝、腎疾病。

1.2 手術情況 術前3 d，每天以碘伏棉球擦洗陰道2次，術前留置導尿管，并擦洗陰道1次。術前半小時靜脈滴注頭孢類抗生素(頭孢菌素第一代、二代或三代)2.0 g，或克林霉素0.15 g。手術方法按蘇應寬［1］經腹筋膜外全子宮切除術施術，陰道殘端以1號可吸收縫合線“8”字間斷縫合或連續鎖邊縫合，兩斷端各加固1針，中間“8”字加固1針。術中常規陰道斷端碘伏消毒，陰道內下推一塊碘伏紗布消毒陰道，術畢即取出。術后每日靜脈滴注頭孢類抗生素4.0～6.0 g(2.0～3.0 g q12 h)，并根據手術情況，聯合應用0.2%甲硝唑液250～500 ml(惡性腫瘤者、手術時間長者、有盆腔炎粘連者聯合應用)。對頭孢類過敏者，靜脈滴注克林霉素0.6 g(0.3 g q12 h)，至體溫正常，復查白細胞計數正常后停藥。留置導尿管，術后24～48 h拔除，惡性腫瘤，手術范圍大者保留尿管天數稍延長。腹部皮膚切口視患者體質、肥胖程度、手術范圍適當選用橫切口或縱形切口，皮膚以4-0可吸收縫合線縫合者不拆線，絲線縫合者7 d拆線。

手術時間最短35 min，最長3 h 30 min，平均1 h 40 min。術中出血量最少50 ml，最多450 ml，平均200 ml。住院天數最短8 d，最長20 d，平均11 d。

1.3 觀察項目 近期并發癥術后每日測6 h體溫，拔除導尿管后觀察有無尿瀕、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀，并化驗尿常規;觀察有無呼吸道感染癥狀;觀察有無下肢疼痛、腫脹;記錄有無陰道殘端出血和腹部切口愈合情況。

2 結果

2.1 術后病率為術后48 h后，體溫2次或2次以上≥38℃，共26例，發生率8.25%。均系腹部切口脂肪液化、切口感染、呼吸道感染所致。

2.2 術后近期并發癥 殘端出血35例，占11.11%，其中少量出血29例，無須用衛生巾;中等量出血4例，需用衛生巾，每天1～2片，以上出血病例均發生于術后5～12 d。陰道局部給予云南白藥加紗布壓迫止血、靜脈滴注止血、消炎藥物等，經保守治療痊愈出院;多量出血2例，于出院后發生，其中1例發生于術后10 d，1例發生于術后15 d，量多于月經，壓迫止血無效，經殘端出血點縫合后止血，再入院至痊愈出院。

尿路感染19例，占6.03%，表現為患者有尿路刺激癥狀，取清潔中段尿檢查，有紅細胞、膿細胞。發生尿潴留3例，表現為術后48 h拔除尿管后，不能自行排尿。

呼吸道感染12例，占3.81%，表現為術后出現咳嗽、咳痰、鼻塞、氣喘、發熱等癥狀。

腹壁切口愈合不良10例，占3.17%，包括切口周圍紅腫、有硬結、有分泌物、脂肪液化及拆線時切口裂開。腹壁血腫1例，系患者咳嗽時腹壓增加，腹直肌縫合處裂開出血，形成血腫。

下肢深靜脈血栓6例，占1.90%，經及時發現并行抗凝、溶栓治療，痊愈出院。發生肺拴塞、死亡2例。

3 討論

全子宮切除術后近期并發癥主要有陰道殘端出血、尿路感染、呼吸道感染、腹部切口愈合不良和下肢深靜脈血栓，前四者較容易被發現并及早治療，本文發病率分別為11.11%、6.03% 、3.81%、3.17% ，低于林燕［2，3］等的報道，考慮與近年來抗生素的規范使用及殘端縫合線質量的提高有關。

殘端出血早期均為殘端創面滲血，晚期出血多發生于術后48 h～3周，常見有殘端血栓脫落出血、殘端感染出血、息肉形成出血、殘端縫線溶化出血。殘端息肉致出血常發生于術后2～3周或更長時間，與陰道殘端縫合方式和術前術后陰道炎癥有關，可能因全層陰道連續縫合，使縫線顯露于陰道黏膜外而刺激息肉生成有關。有提出采用Lemmber漿肌層縫合陰道殘端，可使殘端息肉發生率減少到5% ～7%，值得臨床應用［4］。殘端縫線溶化發生于術后3～4周內，與縫線質量有關。

泌尿系感染與留置尿管有關，近年留置尿管24～48 h，鼓勵患者多喝水。

呼吸道感染與患者貧血、受涼、手術應激、抵抗力下降有關。

腹壁切口愈合不良與患者肥胖、手術時間長、貧血、抵抗力下降和合并呼吸道感染等有關。

下肢深靜脈血栓形成是婦產科手術后近期并發癥之一，本文下肢深靜脈血栓占1.90%，明顯低于文獻［3］報道的6.78%。有資料報道，老年婦女、肥胖、血粘度增高、合并高血壓、糖尿病、動脈硬化、下肢靜脈曲張以及術后應用止血藥、術前術中輸血、經陰道手術均為下肢靜脈血栓形成的高危因素［5］。血流緩慢、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態為多年來公認的下肢靜脈血栓發生的三大因素。手術前禁食水、灌腸導致機體水分不足、血液濃縮;術時麻醉致周圍血管擴張、血流緩慢、下肢肌肉失去收縮功能;術中血管壁損傷;術后臥床，下肢血流緩慢、血液瘀滯;手術創傷使血小板凝集功能增強、纖維蛋白溶解能力下降。以上原因均易致下肢深靜脈血栓，嚴重者可導致下肢功能障礙，長期影響生活質量，甚至發生肺栓塞致死亡［6］。本文有2例發生肺栓塞、猝死。2例均為術后5 d排大便后突發急性肺栓塞致死亡，其中1例有下肢靜脈曲張史，年齡67歲。有資料報道［5］惡性腫瘤是血栓形成的重要原因之一。惡性腫瘤手術范圍大，血管損傷機會多，手術時間長，失血多輸血概率增加，加之術后臥床時間長均可使下肢深靜脈血栓發生的危險性增高。因此術后要鼓勵下床早活動、鍛煉，嚴密觀察病情，對有下肢腫脹、疼痛及不明原因低熱癥狀者應高度警惕。本組6例下肢靜脈血栓形成，在保暖、制動的同進給予抗凝、溶栓等治療均痊愈出院。

綜上，由于子宮切除術可能出現上述各種并發癥，故對待子宮全切除術應采取審慎態度，在臨床上應該嚴格掌握手術指征，對必須切除者，術前要了解及幫助患者認識手術的必要性及消除顧慮，操作中力求準、輕、快，并注意保持陰道的長度，避免把卵巢縫近陰道殘端，避免引起盆腔內感染及粘連，避免不必要的卵巢切除，注意保持卵巢的血運，術后規范應用抗生素，注意維持水電解質平衡及時補充液體，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水，導致血液濃縮，并及時下床活動，術后保持大便通暢，避免大便干結，增加腹壓，防止血栓形成、脫落引起肺栓塞。指導患者夫婦適時恢復性生活消除顧慮。嚴密觀察臨床體征及檢查結果的變化，避免造成一些嚴重并發癥及后遺癥。

［1］蘇應寬，劉新民主編.婦產科手術學.北京:人民衛生出版社，1993:87.

［2］林燕，陳淑蘭，林碧英，等.腹式全子宮切除術160例臨床分析.實用婦產科雜志，1992，8(5):252.

［3］李謹，盧青.經腹全子宮切除術236例近遠期并發癥分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(1):53.

［4］李金堂.腹式子宮全切術后陰道殘端肉芽的防治.臨床醫學，1996，16:23.

［5］王紅英，李東峰，李玉珍，等.婦科腫瘤術后并發下肢深靜脈血栓24例分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(2):108.

［6］孫洪麗，鄭翠鳳，欒繼清，等.子宮切除術后急性肺栓塞1例.中國實用婦科與產科雜志，1995，11(2):92.