膽道鏡配合腹腔鏡在膽總管探查取石術中的應用

張紫陽

膽囊結石合并膽總管結石癥是膽道外科常見疾病，膽總管結石多為膽囊排石所致，傳統的治療方式開腹膽囊切除膽總管切開取石，手術創傷大，切口感染率高，并發癥多，術后恢復慢。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，微創外科的理念逐漸被醫生和患者廣泛接受。朝陽市中心醫院普外科2004年2月至2011年1月共221例膽囊結石合并膽總管結石患者通過腹腔鏡聯合膽道鏡取石(LCDE)治療，現對其療效及并發癥情況予以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組221例中男122例，女99例，男女之比為1.2∶1，年齡25～83歲，平均53.4歲;術前均行B超、CT檢查(部分患者行MRCP或增強CT)確診為膽囊結石合并膽總管結石。血總膽紅素值(45±8.5)μmol/L，膽總管直徑(1.8±0.27)cm，結石最大直徑(1.1±0.3)cm，膽囊多發結石者176例，并發膽囊炎者143例。

1.2 手術方法

1.2.1 器械 德國wolf腹腔鏡及膽道鏡，取石網籃，德國速靈超聲刀SONACA150，蛇牌GN300電刀，活檢鉗，無損傷帶針縫線。

1.2.2 手術過程 ①全麻生效，取頭高左傾位，三孔法入腹，常規將膽囊逆行游離，暫不切除膽囊用以牽拉顯露膽總管，協助暴露。②超聲刀切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，經穿刺證實后，用剪刀在膽總管預定切開部位縱行切開長約1.0～1.5 cm的切口，吸凈溢出的膽汁。③經劍突旁Trocar伸入纖維膽道鏡探查膽管，給予加壓沖洗，泥沙樣結石或較小的結石可以高壓沖洗沖出膽道，或將結石經十二指腸乳頭進入腸道。較大的結石經網籃套石取出，如果結石嵌頓或結石較大的應用活檢鉗協助。④術前檢查膽總管的直徑＞1.5 cm，術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無狹窄，注水過程中十二指腸乳頭有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡，可采用Ⅰ期縫合膽總管切口。采用3-0 Porlene可吸收縫線，連續縫合膽總管壁。否則留置T管，縫合固定好。⑤常規生理鹽水沖洗腹腔，觀察膽總管縫合口是否有膽汁漏，必要時加針。于肝下置腹腔引流管，術后觀察記錄引流液的性質和量。十周復查超聲或膽道造影，無結石殘留則拔除T管，有殘石者膽道鏡取石。

2 結果

201例腹腔鏡下完成手術，20例中轉開腹。169例放置T管，術后10周158例經T管造影，無殘留結石后拔管;11例再次行膽道鏡經T管瘺道取石，放置T管患者無膽漏出現。52例Ⅰ期膽總管縫合，術后4例再發膽總管結石，行EST治療，術后膽漏2例，經保守治療痊愈。

本組患者平均住院時間9.5 d，腹腔引流管一般24～48 h無引流后可以拔除，留置T管者帶管出院，術后10周復查超聲或經膽道造影，通暢無結石殘留則拔除T管，有殘石經T管竇道膽道鏡取石。術后隨訪6～24個月，行肝功能、B超或CT檢查，未見肝內外膽管殘留結石或膽管狹窄。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石癥傳統手術方式采用開腹膽囊切除、膽道探查取石、T管引流術，缺點為切口創傷大，恢復慢、切口疼痛重、住院時間長、感染率高，但術野顯露良好，操作方便，出現副損傷機會小，適用于上腹有手術史、粘連嚴重、局部解剖不清或結石較大、嵌頓的病例。行EST后行LC術是目前國內外學者也采用較多的方法［1］，具有創傷小、恢復快、痛苦少，術中風險小等優點。但EST有急性胰腺炎、出血、腸穿孔、膽管炎等并發癥的危險［2］，行EST時切開十二指腸乳頭，破壞Oddi括約肌的完整性，增加膽道逆行感染及膽管結石復發的機會［3］;如果結石太大或嵌頓，強行取出，可能造成嚴重并發癥，不僅給患者帶來不必要的痛苦，而且增加經濟負擔，并為隨后的手術增加風險。

經腹腔鏡膽總管探查取石術可有效治療膽總管結石，既保持了Oddi括約肌的完整性，又不增加開腹手術的并發癥，而且具備腹腔鏡膽囊切除術的諸多優點，減少了對膽道的機械損傷，具有療效確切、創傷小、恢復快、并發癥少等優點，是目前治療膽囊結石繼發膽管結石的首選方法。我們在實踐中發現經膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結石大小位置限制多，成功率低，并發癥多，易于失敗［4］，因此不提倡經膽囊管操作，即使膽囊管直徑很粗的病例亦如此。對于膽總管不擴張患者，仍可考慮經腹腔鏡切開探查取石，但要注意避免膽管狹窄，正確的縫合和T管可以解決這一點［5］。

經腹腔鏡膽總管探查取石術的并發癥包括出血、膽漏、膽道狹窄、結石殘留、T管拔除并發癥及切口相關并發癥，良好的術前準備和術中精細操作可以減少并發癥的發生。

膽囊結石合并膽總管結石的治療方法中LCDE術式具有微創外科的優越性，療效確切，對患者的創傷較輕，恢復快，痛苦小，并發癥少，是非常安全有效的治療方法。

［1］近森文夫，野田宏司，國吉宣俊.他內視鏡手術膽囊膽管結石に對する新しい治療才プション經皮的乳頭バル-ン擴張術并用腹腔鏡下膽囊摘出術，2001，2(2):36-40.

［2］ROJAS OS，ARIZPE BD，MARIN LE，et al.Transcysfic Colnlnonbile duct exploration in the ma～ment of pafien～with ch0k-docholithiasis.J Gastrointest Surg，2003，7(4):492-496.

［3］吳碩東.膽管結石的內鏡治療近況.肝膽外科雜志，2000，10(1):8-9.

［4］李傳行.經腹腔鏡治療膽管結石.中國內鏡雜志，2000，6(6):27-29.

［5］劉東生，華滬瑋.腹腔鏡膽總管探查術.醫師進修雜志，2006，26(8):45-46.