腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉應用于子宮切除術的比較

王 偉

腰硬聯合阻滯(CSEA)是近年來興起的一種椎管內阻滯技術，臨床中已較多應用于婦科手術。它既發揮了腰麻作用迅速，肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注藥增加麻醉平面及延長麻醉時間，便于術后鎮痛。同時又克服了硬膜外阻滯誘導時間長阻滯不完善的缺點，但存在有很高的低血壓發生率，本文旨在探討CSEA在子宮切除術中的應用情況，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年2月至2010年10月共收治子宮肌瘤患者160例，擇期行子宮切除術，年齡36～67歲，平均45.6歲;身高145～170 cm，ASA評級Ⅱ～Ⅲ級。把上述160例患者隨機平分為治療組(CSEA組)與對照組(EA組)，兩組的一般資料對比無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者術前用藥一致:魯米那0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后常規監測 BP、SpO2、HR、ECG，麻醉前建立靜脈通道。穿刺點:治療組在硬膜外穿刺成功后以針內針的方法進行腰穿。成功后用0.5%布比卡因2.8 ml，用腦脊液或生理鹽水稀釋至4 ml注入蛛網膜下腔，拔出腰穿針后向頭部置入硬膜外導管3.5 cm。對照組L1-2間隙進行硬膜外穿刺，成功后向頭部置入導管3 cm。兩組在平臥后注入10.7%碳酸利多卡因5 ml作試驗量。硬膜外用藥為1%利多卡因與0.2%的卡因混合液。監測術中常規監測血壓、脈搏、SpO2、ECG、觀察并記錄痛覺消失達T10的時間、最高平面時間、腰麻最高平面、腰麻后30 min MAP變化;麻醉平面低于T8時硬膜外追加局麻藥例次、血壓、惡心、嘔吐等并發癥。

1.3 統計學方法 數據以均數±標準差 表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學方法。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重差異無統計學意義。

2.2 兩組患者術中MA P均有不同程度下降EA組在60 min內下降較CSEA更為顯著(P＜0.01)。兩組HP在麻醉后5 min均開始下降(P＜0.05)，10 min下降最為顯著(P＜0.01)。治療組患者在麻醉過程中發生低血壓8例，惡心、嘔吐8例，對照組患者在麻醉過程中發生低血壓9例，惡心、嘔吐7例。兩組相比無統計學差異(P＞0.05)。

2.3 CSEA組與EA組麻醉效果優良率分別為100%、92%兩組比較A組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

婦科子宮肌瘤切除術手術特點為盆腔深部和陰道操作，從而要求麻醉有充分的鎮痛和肌肉松弛。控制麻醉平面要求在T8～S4之間，共需阻滯15對以上脊神經，尤其是骶神經叢的阻滯完善［1］。這樣才能使腹肌松弛。腸管塌陷。患者對牽拉子宮和陰道無疼痛等不良反應。

通過臨床觀察比較，單純硬膜外阻滯，麻醉平面多數能達到T8，能滿足手術的需要，但仍有少數因阻滯不全，術中常有內臟牽拉痛及不適存在，需要輔助靜脈鎮痛藥，如芬太尼、氟哌啶、丙泊酚等都對呼吸、循環有一定影響。腰麻起效快，鎮痛完善肌松充分，但很難滿足陰式全子宮切除術較長的手術時間，又不能行術后鎮痛。我們應用腰-硬聯合麻醉于陰式全子宮切除術發揮了兩者的優點:①麻醉藥用量少，起效迅速，對胎兒宮內窘迫情況緊急的剖宮產提供最佳麻醉選擇。②麻醉效果優良，阻滯完善，基本無牽拉反應，無需輔助鎮痛藥，且不受手術時間長短的限制，經硬膜外導管追加藥后，能升高阻滯平面［2］，另外腰麻對骶神經的遺留作用(布比卡因對骶神經的阻滯作用＞4 h［3］，與硬膜外麻醉協同發生作用，能更好地完成陰式全子宮切除手術麻醉。③ 由于CSEA組采用筆尖式腰穿針，對硬膜損傷少，腦脊夜外漏減少，從而減少術后頭痛并發癥，④還可以用硬膜外導管術后鎮痛服務，解除患者手術后痛苦。起效快，肌松充分，鎮痛完善，據報道，腰麻時可引起血壓劇烈波動。我們通過選用小劑量腰麻藥(0.75% 布比卡因2 ml)，通過控制腰麻的用藥量和調節麻醉平面以減輕初起循環的劇烈變化。循環變化較輕。CSEA組較EA組血壓波動明顯減少，使用安全性增加。總之，腰麻聯合硬膜外麻醉用于陰式全子宮切除術簡單、安全、方便、有效。

［1］ 林洽瑾.臨床麻醉學.天津:天津科學技術出版社，1992:600．

［2］ 史宏偉，鮑紅光.聯合腰麻-硬膜外麻醉時硬膜外注藥于高阻滯平面機制的探討.臨床麻醉學雜志，2000，16:364．

［3］ 李向榮，孫樹華，錢文華，等.腰麻-硬膜外麻醉在腎移植中的應用.臨床麻醉學雜志，2001，17:330.