胎盤早剝38例臨床處理結果分析

馬 艷 包春艷

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥，起病急、進展快，尤其是重度隱性胎盤早剝若不及時處理或處理不當，可危及母兒生命。現對我院10年間收治的38例胎盤早剝進行分析，以期早診斷早治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年～2010年間共收治胎盤早剝38例，同期住院人數11685例，發生率為0.32%。其中初產婦18例，經產婦20例。產婦年齡為21～41歲，平均28.4歲，均發生于孕30周以后。

1.2 診斷標準 采用Sher(1985)分類法，將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度:輕癥，產后根據胎盤后血腫診斷;Ⅱ度:中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度:重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。本研究以我國的分型方式為標準。

1.3 治療原則 輕型未足月者，孕婦一般情況良好，未出現胎兒窘迫者采用期待療法，輕型未足月者條件成熟可自然分娩試產。重型根據情況急診行剖宮產，監測生命體征及輔助檢查，積極對癥處理，糾正休克，輸血輸液，防止產后出血，預防腎功能衰竭等。

2 結果

2.1 臨床表現 21例(%)表現為產前陰道流血伴腹痛，其中有8例有板樣腹;11例(%)無明顯癥狀，產時人工破膜羊水為血性;6例(%)因胎死宮內就診住院在臨產中出現陰道流血，腹部硬板樣;3例(%)B超診斷為胎盤早剝。4(%)例無明顯癥狀，僅在產后檢查胎盤發現胎盤早剝。(以上黃色部分合計是否應該為38)38例確診患者中并發妊娠期高血壓疾病29例(76.3%)，臍帶繞頸6例(15.8%)，臍帶過短3例(7.9%)。38例中有26例(68.4%)經 B超確診。有5例(13.2%)在產程中出現胎心音消失，胎死宮內。

2.2 分娩情況 陰道分娩12例(31.6%)(8例陰道自然分娩，4例產鉗或胎吸助產)，早剝面小于1/3，出血量少于300 ml，新生兒均為輕度窒息。剖宮產26例(68.4%)，其中重度胎盤早剝18例，輕度8例。發生子宮卒中12例(31.6%)，胎盤剝離面積大于50%，出血量大于800～1000 ml。發生子宮卒中12例中9例(75%)經熱敷按摩子宮后子宮收縮良好，保留了子宮，3例(25%)重度卒中行子宮次全切除術。剖宮產26例中6例為胎死宮內行剖宮取胎術。8例發生新生兒重度窒息，4例輕度窒息。

2.3 治療結果 圍生兒死亡12例，死亡率為37.5%，其中胎死宮內8例，新生兒死亡2例。

3 討論

3.1 重視妊娠期高血壓疾病及相關疾病，警惕胎盤早剝的發生 胎盤早剝的發病原因目前尚不十分明確，但妊娠期高血壓疾病與胎盤早剝有密切關系。妊娠期高血壓疾病患者由于胎盤絨毛發生出血、壞死、梗死，而形成胎盤后血腫，繼續出血就會引起胎盤早剝。因此，對妊娠期高血壓疾病未臨產者出現腹痛或陰道流血一定要警惕發生胎盤早剝的可能。應及時行B超檢查以明確診斷，及早終止妊娠。

臍帶過短、臍帶繞頸也是發生胎盤早剝的因素，應警惕縮宮素靜脈滴注中發生胎盤早剝的可能性，及時人工破膜觀察羊水性狀，一旦發現血性羊水，必須引起重視，進一步觀察腹痛情況及腹部體征。

3.2 合理B超檢查，防止延誤病情 胎盤早剝多由比較典型的臨床表現-腹痛及陰道流血。但有部分病例并無以上表現，僅表現為胎動減少，或不明原因的胎死宮內，發現時已經發展到重度胎盤早剝。陰道流血不能反映胎盤早剝的程度。B超是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段。底蛻膜區回聲消失為胎盤早剝的最早征象。如在胎盤與子宮之間出現液性暗區，或界限不清時，其提示有胎盤后血腫存在。當底蛻膜血管破裂，在絨毛膜板下形成血腫，B超圖像為片狀液性暗區，凸向羊膜腔則為胎盤早剝的典型超聲表現。

3.3 早診斷早治療，積極防治并發癥 重型胎盤早剝一旦確診，應迅速終止妊娠，爭取胎兒存活，本研究有10例重度胎盤早剝即使行剖宮產取胎術，新生兒輕度窒息，但均存活。如為經產婦宮口已開大，產婦一般狀況良好，估計短時間內可以經陰道分娩者可在嚴密監護下行陰道試產，宮口開全后盡快行陰道助產結束分娩。

胎盤早剝子宮卒中發生率為6%～10%。本資料38例中有12例發生子宮卒中，其胎盤剝離面積均大于50%。早期診斷可以減少子宮卒中的發生率，如已出現子宮卒中，術中取出胎兒后立即用熱生理鹽水紗布覆蓋子宮并按摩，直至子宮肌收縮，色澤轉紅;出血不多時可保留子宮，本文中9例經以上處理后均保留了子宮，術后未出現明顯并發癥，只有3例因卒中面積較大，經熱敷、縮宮劑應用后仍呈紫黑色，子宮肌不收縮，持續出血而行子宮次全切除術。