經陰道超聲檢查在異位妊娠中的診斷價值

黃紅紅

異位妊娠是產科常見急腹癥之一，發病率占所有妊娠0.5% ～1%，且有增加趨勢［1］。由于該病發病急，進展快，嚴重者可危及患者的健康和生命。因此，早期診斷，及時治療非常重要，尤其對孕齡婦女的生育能力以及生命安全具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年11月至2010年12月，在我院所有經陰道超聲檢查，并經手術或追蹤證實的68例異位妊娠的病例。年齡19～42歲，平均31.5歲。其中，59例有停經史，停經時間35～66 d;9例無明顯停經史;有不規則陰道流血或下腹隱痛不適者23例，無明顯癥狀45例;曾有異位妊娠史者5例，HCG陽性者63例，HCG弱陽性5例。

1.2 儀器 使用祥生GAISON ivis 60超聲診斷儀，探頭頻率6.0 MHz。

1.3 檢查方法 囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，進行陰道超聲檢查，先將經陰道探頭頭端涂以少許耦合劑，套上避孕套后，將探頭緩慢放入陰道內，靠近穹隆部，旋轉探頭，多角度、多切面檢查，必要時左手可在患者腹壁輕輕加壓，使之與探頭形成雙合診，檢查臟器接近探頭，進入聲束近區，仔細檢查宮腔有無孕囊;附件區有無包塊，以及包塊位置、形態、大小、內部回聲，包塊內有無胚芽及心管搏動;盆腔有無積液。

2 結果

68例異位妊娠病例中，附件區包塊65例，輸卵管妊娠62例，占91.18%，其中間質部妊娠2例，壺腹部53例，峽部4例，傘部3例;宮角妊娠4例，占5.88%，子宮下段切口處見包塊2例，占2.94%。子宮稍大，內膜厚度大于1.0 cm者57例，內膜小于1.0 cm者11例。宮腔內假孕囊者6例。盆腔積液23例，3例HCG弱陽性的患者，第一次檢查，宮內未見孕囊，附件區未見明顯包塊，3～5 d后復查發現附件區包塊。

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床，根據受精部位在子宮體腔外種植部位不同而分為輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠，以輸卵管最常見，約有95%發生在輸卵管，主要為壺腹部［2］。異位妊娠病因與受精卵發育異常、輸卵管或輸卵管發育不良等因素有關。另外隨著剖宮產率增加，剖宮產切口處的異位妊娠發生率也逐漸上升［3］。異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴重并發癥，可危及生命，一直以來受到臨床醫生普遍重視，如能在破裂之前早期作出診斷及時采取治療措施，不但大大減少患者的危險和痛苦，尤其對未育的患者保留生育功能提供了可能性。超聲檢查集便捷、無創、經濟、重復性好、能及時發現病變，明確診斷，又能動態觀察病情變化，為臨床提供有力的診斷線索和依據，便于采取合理的治療方案。超聲在異位妊娠的診斷中發揮重要的作用，尤其是經陰道超聲檢查。

異位妊娠聲像圖特征:未破裂型22例，占32.35%表現為附件區探及類圓形，邊界清晰，形態尚規則，內可見類妊娠囊回聲，陰道超聲多表現為Donut征:即厚的強回聲環繞著一個小的無回聲，部分囊內可探及胚芽及心管搏動。彩色多普勒顯示其內閃爍的血流信號，并可記錄到類滋養層低阻血流頻譜，盆腔多無積液。破裂或流產型本組45例，占66.18%

盆腹腔可見不規則的液暗區，由于發病時間長短不同，包塊回聲各異。早期為表現為邊界欠清楚的低回聲包塊，破裂較長時間，形成較大的血凝塊，與流出的胎囊相混合，表現為邊界模糊，形態欠規則，內部回聲極不均勻的混合性包塊，隨著時間的遷移，血腫機化，液體吸收，與子宮緊密粘連，多為形態不規則，內部回聲雜亂，邊界不清晰的實性包塊，應注意與盆腔炎性包塊、卵巢腫瘤等鑒別。漂浮型本組1例占1.47%，可見子宮周圍為液性暗區所包圍，子宮漂浮其中，系輸卵管破裂大出血形成腹腔內積血所致。異位妊娠最具特征性的聲像圖為輸卵管環狀包塊，聲像圖表現為厚壁型增強回聲環［4］，中央呈液性暗區，并可見孕囊，邊界清。故典型的異位妊娠超聲診斷并不難，有明顯停經史，HCG陽性，宮腔內未見孕囊，宮外顯示異常包塊，內可見孕囊，且囊內可見卵黃囊、胚芽及心管搏動，即可確診。

異位妊娠的診斷應根據聲像圖的表現，及時獲取各種臨床資料，如停經史，陰道流血及腹痛情況，血、尿HCG檢測結果，結合臨床表現，后穹隆穿刺抽液情況進行綜合分析。在檢查過程中，首先觀察子宮大小、形態，仔細檢查宮內膜厚度，回聲強弱，宮腔有無孕囊及假孕囊，還要注意鑒別真假孕囊，受孕時，因孕激素的影響，宮內有時會出現橢圓形或梭形無回聲的假孕囊，與其真孕囊的鑒別要點是:假孕囊多位于宮腔中央，周圍是子宮內膜，真孕囊位于子宮內膜內，偏離宮腔;假孕囊呈單環狀暗區［5］，而真孕囊強回聲環外還有低回聲環，即“雙環”征;縱向掃查時，可見假孕囊的下方與宮頸連續至頸管;真孕囊與頸管不通。其次要多角度、多切面掃查雙側附件區，因異位妊娠以輸卵管妊娠最多見，且其主要超聲表現為附件區包塊回聲，一旦發現附件區包塊，要仔細觀察包塊的位置、大小、形態、內部回聲、及其與子宮周圍組織關系，包塊內有無胚芽及心管搏動，盆腔有無積液。

異位妊娠聲像圖的多樣性、復雜性或混合性包塊和其他疾病易混淆。對于聲像圖不典型的病例，加之停經史不詳，HCG陰性或可疑陽性，還有患者的個體差異，往往臨床癥狀與體征不明顯，給超聲診斷增加了很大的困難，一定要結合臨床病史，跟蹤血HCG水平變化，同時應注意與以下疾病鑒別:早孕流產觀察宮內孕囊形態改變，內可見卵黃囊，胚芽及心管搏動，同時宮旁無包塊，子宮后方無積液，但完全流產是，宮內無妊娠囊顯示，難以鑒別，需仔細詢問患者是否有囊性物排出，后穹隆穿刺陰性，附件區有無包塊，多數能鑒別;應與卵巢內的黃體相鑒別，早期輸尿管妊娠未破裂時，雙側卵巢顯示清晰，妊娠囊包塊與卵巢間界限清晰或有粘連，無包膜，仔細觀察包塊內部可見小囊狀結構。而黃體囊腫位于卵巢內，周邊有正常卵巢組織，輸卵管妊娠破裂和黃體囊腫破裂，在癥狀、體征及聲像圖上均很相似，有時尿妊娠均可呈陰或陽性，鑒別診斷困難，必須結合病史、體征及血HCG檢查做出正確診斷。宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的鑒別，間質部妊娠孕囊與子宮腔間有薄層肌肉圍繞，但其外上方肌層不完全或消失。子宮角部妊娠的孕囊在子宮腔內，周圍有完整的肌層包繞，對于暫不能確診的可密切觀察幾天后復查超聲，若孕囊向宮內發展可排除間質部妊娠，否則可確診。宮內外同時妊娠是罕見一種異位妊娠，本文中發現1例，超聲表現，子宮增大，宮內可見孕囊，其內可見胚芽及心管搏動，掃查附件時可見右側附件區可見一低回聲包塊，形態欠規則，邊界欠清，內部回聲欠均勻，盆腔積液。CDFI:包塊的周邊可見較豐富的半環狀血流信號，測得高速低阻的動脈血流頻譜，超聲診斷宮內妊娠合并異位妊娠可能，手術證實為輸卵管峽部妊娠破裂。

正常妊娠囊被腹部檢出的時間一般在孕5～5.5周，而經陰道超聲則在孕4～5周即可檢出［6］，故經陰道超聲較經腹超聲可提前1～2周左右作出診斷，且陰道超聲在觀察子宮娧膜結構和異位妊娠囊定位有較強的識別能力［7］，能早期診斷異位妊娠。經腹超聲，視野廣，盆腔組織關系清楚，定位準確，但分辨力低，易受膀胱充盈不足，腹壁肥厚，腸氣干擾影響，早期異位妊娠包塊小，圖像顯示不佳，且盆腔臟器位置深，彩色血流顯示不太理想，常影響異位妊娠診斷，而經陰道超聲檢查，不受腹壁厚度及腸氣干擾，能清晰顯示盆腔器官結構，與子宮附件及宮旁組織幾乎零距離掃查，有利于發現小病灶，特別是1.0 cm左右，特別適合肥胖，后位子宮患者檢查，而且隨時檢查，無需充盈膀胱，利于急診患者檢查，診斷異位妊娠是經陰道超聲最早的領域之一，當異位妊娠包塊經腹超聲尚不能被清晰顯示時，經陰道超聲可顯示增粗輸卵管及妊娠囊，并可隨訪觀察并確診。

綜上所述，經陰道超聲因其探頭頻率高，分辨力好，與盆腔臟器接近，干擾小，圖像清晰，能更好顯示子宮、附件及其周圍的細微結構及病變，使異位妊娠得以早期診斷，為臨床診治提供可靠的依據，有利于手術的及時進行，方便療效的追蹤，是異位妊娠最佳檢查方法。

［1］周永昌，郭萬學.超聲醫學.第3版.北京科學技術文獻出版社，1999:1207-1208.

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:105.

［3］謝紅寧.婦產科超聲診斷學.北京:人民衛生出版社，2005:68-72.

［4］李鳳華.超聲檢查在異位妊娠診斷中的價值.臨床超聲醫學雜志，2006，19(6):369-370.

［5］李玉芳.經陰道超聲在異位妊娠診斷中的價值.臨床超聲醫學雜志，2004，11(2):23.

［6］陳常佩，陸兆齡.婦產科彩色多普勒診斷學.北京:人民衛生出版社，1998:29-34.

［7］牛惠敏，杜莉.陰道超聲對30例未破裂型輸卵管妊娠予米非司酮保守治療的觀察與分析.中國超聲醫學雜志，2000，16(2):145-146.