血液灌流治療36例嬰幼兒急性中毒的操作與護理

曾穎琳 陳三梅 陳善群

血液灌流(hemo-perfusion，HP)技術是目前臨床搶救各種急性毒物中毒的主要搶救措施之一［1］。但由于嬰幼兒本身生理特點，血容量相對少，各臟器功能脆弱，HP治療中并發癥和危險性較成人高，因此，在HP治療中應采取相應的護理措施，才能確保HP治療療效及安全。我院于2009年1月至2011年2月對36例嬰幼兒急性中毒患者在常規治療的基礎上應用HP治療共98次，HP過程中實施與成人不同的操作和護理方法，取得了較好的效果，現將操作與護理體會報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年2月在本院急診救治的中毒患兒36例，共行HP 98例次治療，其中男21例，女15例，年齡最大3歲，最小1.2歲，體重11.5～15.6 kg。其中，29例毒鼠強中毒，5例魚膽中毒，2例安定中毒。

1.2 方法 入院后立即給予洗胃、導瀉、輸液、利尿等綜合治療。血管通路采用益心達公司5F雙腔導管行股靜脈置管。HP設備:Baxter BM-25血濾機及專用血路管，淄博康貝公司的一次性血液灌流器(YTS-60)。采用肝素抗凝，肝素量首次為125 u/kg體重，隨后以500 u/h的速度持續注入至治療結束前30 min停止。血流量為30～110 ml/min。單次HP治療時間為120 min，治療間隔時間為24 h，患兒治療次數為1～3次。

2 結果

36例患兒共行HP治療98次。本組患兒平均住院日為13 d。治愈29例，好轉7例。急性并發癥發生情況:灌流器凝血2次，血流量不足3次，未發生低血壓、低體溫現象。

3 HP操作和護理

3.1 治療前準備

3.1.1 確診后立即與患兒監護人(父母)談話并簽署知情同意書。治療應在單間內進行，調節室溫23℃ ～28℃;備好各項設備、急救藥品、5%人血白蛋白5 g及其他用物。配制肝素生理鹽水(2500 u/500 ml)6瓶。

3.1.2 測試凝血時間 HP前及過程中動態監測活化凝血時間(ACT)，根據結果隨時調整肝素用量。

3.1.3 血液灌流器準備 開機自檢，安裝管路和血液灌流器。預沖先5%葡萄糖500 ml，再肝素鹽水(2500 u/500 ml)3000 ml以100～200 ml/min預沖管路和灌流器，沖洗時需用手輕拍及轉動灌流器，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時觀察有無碳粒隨液體流出(如有，禁止使用)，再用肝素鹽水(12500 u/500 ml)將動靜脈管路連接閉路循環20 min，最后生理鹽水500 ml沖洗管路和灌流器后將20%人血白蛋白5 g泵入灌流器備用。

3.2 建立血液循環 本組患兒血管通路均采用益心達公司5F雙腔導管行右頸內靜脈置管。注射首劑肝素。將動靜脈端血路管同時連接雙腔導管的動靜脈端，開血泵建立血液循環通路;血流速設置:開始以3～5 ml/(kg·min)，持續30 min無低血壓等并發癥，調整流速為5～7 ml/(kg·min)，本組血流量在30～110 ml/min。采用空氣回血法。如有出血傾向，魚精蛋白1∶1中和肝素。

3.3 密切觀察患兒的體溫、血壓、心率及呼吸的變化，觀察血液灌流器的凝血情況，檢測靜脈壓的變化。本組病例未發生低血壓、低體溫的現象。發生血液灌流器凝血2例，均在治療進行50～60 min時發生，給予立即更換血液灌流器。

3.4 遵醫囑給予對癥處理，及時應用解毒劑，加強各項基礎護理。

4 討論

4.1 急性并發癥的預防 HP是急性中毒首選的血液凈化方法，嬰幼兒由于其特殊的病理生理特點，HP治療前30 min是臨床各種急性并發癥的高發時段，易發生血流量不足，低體溫、低血壓等并發癥，需加強觀察，早期預防與處理［2］。本組病例為了保證有良好的血流量采用了右頸內靜脈置管，發生血流量不足3次，調整導管位置后均獲得較好的血流量，保證了治療的順利進行。在98次HP治療過程中，采用20%人血白蛋白5 g預沖血路，動靜脈端同時連接，引血時，血流量從30 ml/min開始，逐漸增加至110 ml/min，有效的預防低血壓的發生。由于本組病例采用Baxter BM-25血濾機，該機器有加熱功能，預沖時開始，整個治療過程中將溫度設置為37.5℃，調節室溫23℃ ～28℃［3］，可有效的預防低體溫的發生。在治療過程中，每15～30 min監測生命體征，嚴密觀察置管部位及循環血路的連接處有無出血、漏血、凝血，本組病例發生2次血液灌流器凝血，經及時更換灌流器及加大肝素用量后繼續治療。

4.2 加強頸內靜脈留置導管的護理，患兒HP結束后立即用生理鹽水10 ml沖洗動靜脈端導管，采用含2500 u肝素鹽水3 ml正壓封管。妥善包扎固定導管，防止導管脫落。本組病例有3例次在第二次治療時發生流量不足，給予調整導管位置后，流量改善。

4.3 對護士的要求 護士操作技術要嫻熟，具有高度的責任感、同情心、敏捷的反應力、準確的操作方法和良好的服務態度。向患兒的家屬介紹治療的目的、重要性及風險。嚴格執行無菌操作。準確及時的執行醫囑。根據病情做好飲食指導及相關的健康教育，做好各項基礎護理。

5 結論

根據嬰幼兒的特點改進血液灌流操作技術，保護好血管通路，采用正確的護理措施，能有效減少并發癥的發生，使血液灌流技術在嬰幼兒急性中毒廣泛應用。

［1］王質剛.血液凈化學.第2版.北京:北京科學技術出版社，2003:346.

［2］趙燕，朱利娟，湯增潔，等.小兒血液灌流急性并發癥發生時間的觀察分析.護理學雜志，2010，1(25):39-40.

［3］高巖，鄧會英，陶建平，等.小兒血液凈化臨時性血管通路的建立.中國血液凈化，2007，6(7):379-381.