68例低位直腸癌保肛手術探討分析

尚秀娟

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，流行病學統計結果表明，我國低位直腸癌多見，直腸癌占大腸癌的60% ～75%［1］。直腸癌治療的發展一直圍繞根治腫瘤、延長生存期和保留肛門功能、提高生活質量兩條主線。吻合器的應用使低位直腸癌切除后的保肛率大為增加，保肛手術在直腸癌手術的治療中已占70%，居主導地位。我們采用外翻脫出式單吻合器技術治療低位直腸癌68例進行總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2008年1月至2010年6月低位直腸癌患者68例，其中男性48例，女性20例;年齡41～76歲，平均年齡56.8歲。癌腫下緣距齒線5～8 cm者58例，5 cm內者10例;腫瘤大體分型:腫塊型10例，局限浸潤型52例，浸潤型6例。病理類別:高分化腺癌38例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌2例，類癌1例。

1.2 低位直腸癌保肛手術適應證為［2］:低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，無腸旁淋巴結腫大，距離齒狀線3～5 cm以上;高中分化腺癌，浸透深肌層，＞1/2腸周徑，腸旁淋巴結腫大，Bormannlli、Ⅳ型，無盆壁淋巴結腫大，距齒狀線2～3 cm以上;高中分化腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，無腸旁淋巴結腫大，BormannⅠ、Ⅱ型，距齒狀線1 cm以上。

1.3 手術方法 患者取截石位，腹部手術與常規的Miles手術相同。采用全直腸系膜切除技術(TME)，分離腸管達腫瘤下方腸管遠側;采用外翻脫出式單吻合器技術，距腫瘤上緣15 cm切斷乙狀結腸，用手指將頭側腸管納入直腸腔內并向肛側推送，充分擴肛后連同腫瘤一起自肛門外翻拖出，顯露腫瘤及齒狀線。蒸餾水反復沖洗遠端直腸，無張力下距腫瘤下緣預定切線處上荷包鉗斷直腸，移除標本，充分擴肛，遠斷端自會陰部經肛門翻出，直腸殘端荷包縫合，置入吻合器收緊荷包線，還納直腸將乙狀結腸內抵釘座插入吻合器用力擊發吻合并保持30 S左右，隨后旋開吻合器并左右旋轉，再將整個吻合器退出，最后檢查吻合口是否光滑平整，切除腫瘤后應行切緣組織的術中冷凍活檢。

2 結果

本組病例均順利完成手術，術后隨訪6個月至1年，無吻合口復發及局部復發。無吻合口瘺及吻合口出血;半年出現吻合口狹窄2例，門診多次使用擴肛器后排便正常。術后1個月患者排便自控能力均改善(2～6次/d);2～4個月后恢復預感便意，排便控制良好，大便成形，每天2～4次;5～6個月后分辨氣便能力滿意，夜間內褲無糞便污染，控便能力佳，每天1～3次;無大便失禁

3 討論

低位直腸癌中能否實施保肛手術決定于［3］腫瘤至肛緣距離、大小、環周度、大體類型、浸潤深度、有無浸潤鄰近臟器，如骶骨、前列腺、精囊、陰道、盆側壁及盆腔淋巴結轉移狀況，血管侵襲，有無肺肝轉移，有無合并梗阻，生長方式，間質反應和病理類型等。

肛門指診可以較準確地判斷直腸癌肛緣距離、肉眼類型、環周度、浸潤深度和腸旁、盆腔淋巴結轉移狀況，結合直腸腔內超聲、盆腔CT、MRI病理活檢，可以在術前正確判斷直腸癌浸潤進展情況。

Williams報道，直腸癌的播散是向心性的，很少向腫塊遠端浸潤播散，76%的直腸癌中沒有直腸壁內擴散，直腸癌腫下緣的壁內播散距離超過1 cm者僅占10%，且這部分腫瘤分化程度較差;即使是低于距齒線上2 cm的低位直腸腫塊仍可獲收保肛。

近年來，隨著手術器械的不斷改進和發展以及手術技術的提高，直腸癌手術保肛率有了明顯增加.1980年Giffen和KnigIlt首次報道了雙吻合器(double 8taplingtechnique，DST)在直腸癌前切除中的應用。因不需遠端直腸荷包縫合使其較手工吻合更容易，對腸腔內徑不一的結直腸吻合更加顯示出優越，而且不開放直腸，污染少，操作的容易帶來了保肛率的提高［4］。雙吻合器吻合術本身也有一定缺點，第一從經濟方面，大多數患者往往是無法承受;第二，直線型閉合器由于體積較大，在盆腔中操作不方便，容易造成殘端閉合不滿意，這些患者往往發生吻合口瘺。我們采用單吻合器聯合外翻脫出技術能夠直視下精確確定合理的遠切緣，有利于減少局部復發外翻脫出使腫瘤、齒狀線暴露無遺，可在直視下分析腫瘤浸潤情況、直接測量確定切線，使手術操作更具精確性及安全性，能夠合理地切除遠端直腸，既有利于減少術后吻合口復發，又盡可能保留了肛門功能。與雙吻合器相比，外翻脫出可游離更低部位的直腸，切除更低位的直腸癌，有利于保肛。

低位直腸癌前切除最嚴重的并發癥是吻合口漏，正確使用吻合器是預防吻合口漏的重要措施之一，吻合器口徑不能過大，以31 mm比較適中。吻合時結腸、直腸應對合準確，防止因其他組織夾入吻合口內，造成吻合口愈合不良或釘合不緊［5］。在擰緊中心桿時，經肛吻合器操作者應盡量將手柄向上推，助手配合，防止夾帶腸外組織，尤其是女性陰道后壁。使用吻合器時，應適度調節抵釘座和椎釘板之間的距離，過緊可引起吻合口組織過度擠壓而失活導致吻合口漏，過松因局部血管閉合不全易發生吻合口出血及腸液滲漏。

低位直腸癌行Dixon保肛術時由于必須切除大部甚至全部直腸，故術后直腸的儲便功能幾乎完全喪失。主要表現有便急、便頻、便不盡、墜脹感、排便不規律.排便功能與括約肌功能、感覺功能和直腸的儲糞功能有關，恥骨直腸肌和肛管皮膚在其中起著非常重要的作用。除了直腸壁外，在肛門括約肌內也有控制排便的感受器，而且隨著術后時間的推移，排便的直腸節制功能可由結腸節制功能所逐漸代償，因而即使切除了全部直腸，只要保留完好的恥骨直腸肌和大部分的肛管皮膚，即使切除部分齒狀線和肛管，術后經過一段時間的適應和鍛煉，患者即可維持正常的排便功能。

［1］ 陳俊勇，朱錦騰，余榮倫.中低位直腸癌應用雙吻合器保肛手術的評價.中國基層醫藥，2002，9(3):208．

［2］ 新舒，趙朋，高登群，等.雙吻合器技術在直腸癌低位前切除術中的應用及并發癥分析.中華普通外科雜志，2002，17:280．

［3］ 孫宇，徐光明.E低位直腸癌保肛術后局部復發原因分析.實用臨床醫藥雜志，2005，9(9):120．

［4］ 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發展趨勢.中國實用外科雜志，2005，25:129-130．

［5］ 馬建勛.吻合器在老年人低位直腸癌術中的地位評價.中國基層醫藥，2002，9:928.