急性腦出血并發應激消化道潰瘍出血的臨床分析

陸明智

腦出血患者易并發應激上消化道出血，是導致腦出血患者死亡的主要原因之一。其發病機制不明，早期預防消化道出血或在出血后積極進行治療，對于改善病情有重要意義。我院自2008年1月至2010年12月收治了98例腦出血，其中并發應激性消化道潰瘍出血患者24例，現就其治療情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血98例，并發消化道出血24例患者(觀察組)，其中男15例，女9例，年齡48～84歲，平均52.2歲;無并發消化道出血74例(對照組)，所有病例經頭顱CT或MRI證實。既往無消化道潰瘍、肝病、血液病病史，且近6個月內未服用腎上腺皮質激素、解熱鎮痛藥等易引起消化道出血的藥物。根據發病2周內患者是否出現嘔血、解黑便或嘔吐物、糞便潛血試驗陽性即可診斷為是否并發應激上消化道出血。

1.2 臨床表現 本組除腦出血一般表現外，表現為嘔吐咖啡色液體11例，柏油樣便10例，同時有嘔吐咖啡樣液及解柏油樣便3例;出現休克7例;出血時間:發病后1周內8例，1～2周內10例，2周以上6例。

1.3 治療方法 腦出血98例中，無應激潰瘍出血74例患者(對照組)，給予20%甘露醇和呋塞米脫水控制血壓、對癥、支持等治療，同時其中有21例患者，在出現腦出血時就應用了制酸藥或質子泵;伴有應激潰瘍出血24例患者(觀察組)，在出現消化道出血癥狀后，在原綜合治療基礎上，應用洛賽克、西咪替丁、云南白藥等制酸止血治療。

2 結果

98例腦出血患者發生應激上消化道出血者24例，發生率為24.5%，死亡13例，病死率為54.2%，消化道出血控制后治愈11例，而有8例患者腦出血癥狀及體征恢復不良。未發生消化道出血74例，死亡7例，病死率為9.5%;余下67例患者治療后恢復較好。

3 討論

3.1 腦出血應激消化道出血的危險性 應激上消化道出血是腦出血最常見、最嚴重的并發癥之一，其死亡率高。國內文獻報道:應激上消化道出血的出現，預示了腦卒中病情嚴重，死亡率可達50%～90%，與本組基本相同。應激上消化道出血的發生，會導致患者血容量減少，繼而導致各臟器的低灌注，是導致多臟器功能衰患者死亡的原因之一，同時也是引起偏癱的誘因之一。所以臨床上應及早預防及治療。患者出現上腹部飽脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等，應考慮合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及時控制，常成為腦出血致死的原因。本組病死率高達54.2%。

3.2 腦出血并發上消化道出血的機制 腦出血并發消化道出血的發病機制迄今仍不明確，可能與丘腦、丘腦下部受損有關，但從各種文獻報道看，可概括為以下幾點:① 腦出血造成顱內高壓，腦水腫，直接或間接作用于下丘腦、腦干等部位，最后造成神經-內分泌失調，下丘腦釋放促腎上腺皮質激素，致使腎上腺皮質激素升高，促進胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，繼而損傷胃黏膜屏障。有研究表明，急性腦出血患者應激潰瘍發生與血漿及胃液中胃動素水平增高有關［1］，有文獻報道腦卒中時腦水腫及顱內壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少均可引起消化道出血。② 凝血功能的異常。腦出血后腦組織損傷可激活外源性凝血系統，導致凝血機制異常，甚至彌散性血管內凝血的發生，繼而引起消化道黏膜的出血。③腦出血并發消化道出血多發生于老年患者，這與老年患者動脈硬化、血管彈性差等有關，老年患者動脈硬化，消化道血液供應不好，可導致消化道缺血壞死，而導致潰瘍出血。④腦出血應激時，交感神經強烈興奮，胃腸血管收縮，引起胃腸血流量減少，胃粘液-碳酸鹽屏障破壞，胃腸前列腺素改變［2］，而出現應激潰瘍出血。⑤ 在治療腦出血時，為防治顱內壓升高，大量使用脫水劑或地塞米松等，使有效循環血量下降，胃黏膜缺血壞死，繼而出現應激潰瘍出血，糖皮質激素的應用，促進胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃黏液的分泌，導致胃黏膜萎縮，從而加重胃黏膜病變。⑥ 腦出血患者，早期如有意識障礙，不能進食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保護，也是導致胃黏膜損傷的原因之一。

3.3 腦出血并發消化道出血的防治 腦出血并發消化道出血，往往是多器官功能障礙綜合征的首先表現多發生在腦出血病后2周內，故應重視早期防治。有文獻［3］報道，早期積極有效的預防和控制腦出血患者的腦水腫及顱內壓，可減少腦出血并發消化道出血，并減少病死率。我們認為，防治腦出血合并消化道出血可從以下幾個方面進行:①首要積極進行原發病的治療，清除血腫，降低顱內壓，解除腦組織受壓，以減輕消化道出血的中樞因素，同時維持正常的血氧飽和度，保持水電解質及酸堿平衡，以減少腦組織的進一步損害，有文獻［4］報道，腦出血腦水腫應用甘露醇進行脫水治療時，應盡可能小劑量，這樣對預后較好。②靜脈高價營養，糾正低蛋白血癥，大劑量維生素維持能量代謝平衡，有利于胃黏膜的再生修復。③早期留置胃管，胃腸減壓，可以減輕腦出血的應激性病理、生理反應對胃腸道黏膜所造成的有害影響，同時預防性地吸出胃酸，減輕了胃酸對胃黏膜的刺激，從而達到保護胃黏膜的作用。④盡早使用抗酸劑。但臨床發現，單純降低胃酸，實際上是增加了胃泌素分泌的因素，所以除應用抗酸劑外，還應使用胃黏膜保護劑，鼓勵患者早進食和下床活動，調整飲食結構，促進胃腸蠕動和消化吸收。⑤使用內臟血管擴張劑或微循環改善劑如多巴胺等，避免內臟血管收縮，避免胃腸黏膜缺血壞死出血。⑥一旦發生消化道出血，除給予以上藥物外，可同時給予止血劑。大量出血，上述措施仍不能止血，危及患者生命者，可考慮及早內鏡檢查，試行鏡下止血，或行胃大部切除術。本組病例均采取了保守治療，死亡13例，死亡率為54.2%。

腦腦出血并發消化道出血十分常見，而且病情兇險，臨床上應提高警惕。有報道稱腦出血后上消化道出血的發生率高達 16.7% ～ 28.8%［5，6］，與 本 組 報 道 基 本 一 致 (本 組24.5%)，消化道出血時間大多發生在起病后1周內，尤以24 h內多見。腦出血一旦并發消化道出血，應早發現、早診斷、早治療。一般腦出血患者出現上腹部飽脹感、頻繁呃-血壓下降等表現時，我們應考慮合并消化道出血可能，在治療原發病基礎上，采用胃腸減壓、抗酸、制酸、擴張內臟血管等綜合治療，如保守治療無效，可考慮行內鏡下止血，無手術禁忌證的患者，可考慮行胃大部分切除術。

［1］ 孫飛，趙建平，王博.急性腦出血并發應激潰瘍患者血漿及胃酸中胃動素水平的研究．現代醫藥衛生，2008，24(23):3490-3491．

［2］ 楊建學，李曉芳，王金梁.奧美拉唑聯合蒙脫石散預防重癥腦卒中并發應激上消化道出血．中國新藥與臨床雜志，2003，22(4):226-227．

［3］ 劉連起，邱小輝.高血壓腦出血合并消化道出血34例臨床分析．農墾醫學，2006，28(1):26-27．

［4］ 馬國忠，胡松亮，肖輝亮，等.腦出血后不同劑量甘露醇脫水治療與預后關系．海南醫學，2007，18(10):158-159．

［5］ 王龍安.急性腦血管病與消化道出血關系研究．現代醫藥衛生，2005，21(20):2775-2776．

［6］ 袁蓮芳，薛興亞.165例腦卒中患者應激性潰瘍的調查及預防．中國現代醫學雜志，2004，14(5):142-143.