門診處方不合理用藥實例分析

劉朋川 王光芳

1 臨床案例

案例1，患者女，8歲。診斷：上呼吸道感染。處方：青霉素400萬U靜脈點滴，4次/d，3 d;美洛西林2.0 g靜脈點滴，4 次/d，3 d。

分析：上呼吸道繼發細菌感染的病原體主要為A族溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體。青霉素對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和不產青霉素酶的葡萄球菌等G+球菌具有良好抗菌作用，對流感嗜血桿菌和百日咳鮑特氏菌亦具一定抗菌活性。美洛西林為半合成青霉素類抗生素，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌均有抑菌作用和殺菌作用，對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌的抗菌活性與羧芐西林相似，而對糞鏈球菌的抗菌活性比羧芐西林、磺芐西林優越;對脆弱擬桿菌等大多數厭氧菌具有較好抗菌作用，對細菌所產生的β內酰氨酶不穩定。兩藥對于上呼吸道細菌感染的主要病原體使用屬于重復用藥。青霉素、美洛西林半衰期均較短，靜脈滴注需q6 h～q8 h。該處方中，兩藥均為每日一次給藥，短時間內藥物濃度過高。β內酰胺類抗生素屬于時間依賴型抗菌藥物，最大效能取決于給藥間隔期藥物維持最低抑菌濃度(MIC)的時間，其殺菌效應于體內血藥濃度相關。青霉素一次靜脈給藥清除半衰期(T1/2β)為30 min;美洛西林一次靜脈給藥2 g，T1/2β為45 min，6 h后已無法測得血藥濃度。對于免疫功能正常的患者，上述藥物QD使用，不能維持有效血藥濃度，易于產生細菌耐藥，屬不合理用藥。

案例2，患者女，26歲。診斷：女性繼發不孕。處方：來曲唑5 mg qd 10 d。

分析：來曲唑適應證為治療絕經后、雌激素受體陽性、孕激素受體陽性或受體狀況不明的晚期乳腺癌患者，這些患者應為自然絕經或人工誘導絕經。禁忌用于絕經前、妊娠期、哺乳期婦女。在一組對大鼠為期兩年的致癌研究中，口服來曲唑0.6～60 mg/(kg/d)在雄性大鼠沒有發生與來曲唑治療相關的腫瘤;而在雌性大鼠，所有劑量組大鼠良性和惡性乳腺腫瘤的發生率均降低。妊娠大鼠口服來曲唑可使胎鼠畸形發生率輕度增加，然而無法判定這種現象是由于藥物的間接藥理學作用(RP抑制雌激素生物合成)或是直接作用造成的。藥物臨床試驗機構資格的認定辦法，由國務院藥品監管部門、衛生行政部門共同制定。完成臨床試驗并通過審批的新藥，由國務院藥品監管部門批準發給新藥證書。

案例3，患者女，30歲。診斷：整形手術。處方：氟羅沙星片100 mg bid po 4 d;頭孢唑肟2 g靜脈滴注qd 3 d;左氧氟沙星200 mg靜脈滴注 qd 3 d。

分析：整形手術為外科1類切口手術，屬潔凈手術。喹諾酮類藥物對于G+球菌作用為中等效力，用于預防皮膚一類切口術后感染，不適宜。頭孢唑肟為三代頭孢，不適宜皮膚切口預防用藥。頭孢唑肟半衰期短，推薦每8～12 h用藥一次。《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知【衛辦醫政發〔2009〕38號】》規定：Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間;應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。該處方使用頭孢唑肟、左氧氟沙星聯合用于預防切口感染及氟羅沙星片口服，屬抗感染藥物不合理使用。

案例4，患者女，45歲。診斷：乳腺癌術后;抑郁狀態。處方：西酞普蘭片20 mg qd 6 d。

分析：西酞普蘭為5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI)。SSRI和乳腺癌的關系越來越受到關注.西酞普蘭等SSRI提高血液中泌乳素水平升高，對5-羥色胺促進泌乳素分泌有一定的影響。西酞普蘭在女性生殖系統的不良反應有閉經、泌乳、乳房脹痛、陰道出血等。西酞普蘭等SSRI增加乳腺癌術后因流血二再次手術的風險約3%～7%。抗抑郁藥的選擇可顯著影響服用他莫昔芬乳腺癌患者的生存。Catherine M等報道，乳腺癌患者在內分泌治療同時服用SSRI的死亡風險系數比值為帕羅西汀1.91、氟西汀0.91、舍曲林0.99、氟伏沙明0.94、西酞普蘭1.33、文拉法新0.33。建議選用風險系數較低的抗抑郁藥物。

［1］徐兵河，孫燕.乳腺癌內分泌治療新藥來曲唑研究進展.使用癌癥雜志，2000，15(3)：333-335.

［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學，第17版，2010：960.