分級管理注重機制建設

（衢州市會保局 余文忠 田 海）

浙江省衢州市社會保險事業管理局在開展定點醫療機構分級管理中注重建機制，定點醫院出現了自覺履行協議、規范服務行為、主動合理控費的新局面。

一、細化評級內容，規范評定等級

評級內容包括七個方面共計76項300分值，設無等級、A級、AA級和AAA級4個等級；嚴格按程序進行等級評定，首先由符合條件的定點醫療機構提出申請并報送自評報告，再組織專家組對其進行評審；突出評級重點，加大就醫管理、費用控制及目錄管理等方面的分值比重。

二、評級與考核聯動，建立激勵約束機制

明確了不同等級定點醫療機構享有的權利，在醫療保險預留金、醫療費用結算和款項撥付等方面設置不同的激勵措施；結合兩定單位準入退出機制，明確了取消等級考核資格，暫停、取消醫保定點資格的具體規定。

三、建立考核評級與費用結算掛鉤機制

以次均費用控制為主，建立考核評級與年度費用清算掛鉤的費用結算制度，實行次均費用超額分擔及醫保預付。考核等級為優秀的，按上年平均月拔付基金額的100%預付；考核等級為合格的，按上年平均月拔付基金額的75%預付。年初確定并下達各定點醫療機構次均費用考核指標，考核評級中根據統計結果，對次均住院費用在考核標準以內的醫療費用按100%結算，次均費用超過考核標準的，超過部分按相應比例分擔。

四、建立談判協商機制

經辦機構與定點醫療機構間在考核指標的確定、預留金的返還、預付金的撥付、年終清算超額分擔等方面，都堅持談判協商，充分體現談判博弈的過程，促進了協議管理日趨細化和完善。

通過分級管理，定點醫療機構參與醫保管理的積極性空前高漲。雖說目前仍以按項目結算為主，單病種定額結算、精神病床日結算為輔，但隨著考核評級工作中次均費用超額分擔機制的建立，基金結算辦法已越來越多元化，加之按月預付激勵舉措的落實，基金結算體系已不知不覺地實現了由項目付費向總額預付轉變。各定點醫療機構積極參加考核評級，主動加強管理，形成自我約束機制，掛床住院、違規收費等日常監管中屢禁不止的現象明顯減少。市本級參保患者住院次均費用不僅遏制了不斷攀升的勢頭，還出現了負增長的良好趨勢，有效保證了在多次提高保障待遇水平后仍保持健康平穩發展。