“醫保新編碼藥品庫”的臨床效應

傅全威 韓春麗 馬凝 趙昕 高軼 褚征 韋平 王新

（1沈陽軍區總醫院 沈陽 110840；2沈陽市社會醫療保險管理局 沈陽 110516）

“醫保新編碼藥品庫”的臨床效應

傅全威1韓春麗2馬凝2趙昕1高軼1褚征1韋平1王新1

（1沈陽軍區總醫院 沈陽 110840；2沈陽市社會醫療保險管理局 沈陽 110516）

建立“一藥一碼”的醫保新編碼藥品庫，將成為醫保管理機構對醫療機構和涉藥企業實施藥品信息化監管的重要工具。同時也為定點醫院促進臨床合理用藥提供了有效途徑，不僅可以規范醫療行為，而且維護了患者的利益、確保了醫保基金的合理使用，是實現醫、保、患三方和諧共贏的重要舉措。

醫保藥品目錄；新編碼；臨床效應

2009年和2010年國家及各省新版《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“新版藥品目錄”）相繼出臺。由于國家新版藥品目錄較2004年版新增藥品達到260種，尤其是很多以往需患者自費的藥品調整為醫保藥品，著實讓老百姓體會到了新醫改帶來的實惠。但同時也要看到醫保經辦機構醫保基金的運行壓力和醫院臨床合理用藥管理的難度也隨之增加。例如，遼寧省于2010年10月1日開始啟用新版藥品目錄，沈陽軍區總醫院（以下簡稱“總醫院”）當年第四季度沈陽市醫保就醫人員人均統籌基金超支3430元，較啟動前增加近500元，增幅達到18.2%。而且新版藥品目錄中，僅有藥品通用名和劑型，諸多藥品的異名對照直接涉及到醫保類別的確定，也給醫保藥品的使用監管增加了難度。

為進一步規范新版藥品目錄的統一對照和使用，沈陽市社會醫療保險管理局于2010年5月成立藥品管理小組，進行新版藥品目錄的藥品庫建庫工作，確定藥品使用管理規范，建立藥品使用分析監測系統。經過充分論證、廣泛調研和周密籌備，醫保新編碼藥品庫于2011年8月1日在試點醫院運行。總醫院作為試點醫院之一，醫保新編碼藥品庫已經運行兩個月，取得了明顯成效。

一、醫保新編碼藥品庫的特點和優勢

（一）收錄了各定點醫院使用的所有藥品，確保藥品的合法性和安全性

新編碼藥品庫是沈陽市基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。新藥品庫由西藥、中成藥、中藥飲片和院內制劑組成，采用“準入制”管理，即新編碼藥品庫收錄了沈陽市各定點醫療機構使用的醫保范圍內外的所有藥品。庫內所有藥品均有國家批準文號，如醫院使用庫外藥品將不予結算，提高了醫療機構的用稿合法性和安全性，有效避免了因使用不合格藥品造成的醫療安全隱患和醫保基金不合理支出。在美國，藥物治療差錯所致醫療傷害的發生率在所有醫療差錯中占第二位(Leape, 1991)，每年大約超過7000例死亡病例是由藥物治療差錯所致(Phillips,1998)。Mary Davis提出建立藥品編碼庫管理系統（Bar Code Medication Administration system，BCMA)將成為提高臨床用藥的安全性、減少藥品管理差錯(MAE)的新舉措，應用BCMA系統可以促進患者安全，改進藥品管理，減少藥物治療差錯和提高獲取藥品數據的可靠性。

（二）以“一藥一碼”方式信息上傳，確保用藥信息的精準化

新藥品庫執行2010年《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《關于執行新版藥品目錄的有關補充通知》（遼人社發［2011］5號）等相關文件。由于每一藥品及其各種劑型、規格都使用唯一對應的藥品編碼，上傳信息更加準確、精細，醫保管理部門可以對全市所有定點醫療機構某一品種藥品的使用數據進行統計分析，也可以進行醫療機構之間的對比分析。這種“大樣本”數據提高了分析結論的可信度和真實性，對科學評價該藥品臨床應用和市場情況具有重要意義，同時也給藥品管理部門決策提供了可靠的參考。

（三）實現了醫保限制藥品的專項支付管理

新版藥品目錄中對部分藥品限定了支付范圍，即符合限定支付要求的藥品費用可由醫保基金支付，否則醫保不予支付。為實現此類限制藥品醫保支付方式的準確選擇，在醫保藥品庫中將限制藥品使用一個編碼管理。臨床用藥時由醫生判斷是否符合限制條件，符合的，由醫生確定為醫保范圍內藥品，發生費用由醫保基金支付；不符合的，則醫生確定為醫保范圍外藥品，發生費用由患者承擔,確保了醫保基金支付的合理性。

（四）實現了對藥品使用異常變化信息的可視化監測

由于采用了“一藥一碼”的藥品對照方式，相當于給每個藥品都建立了具有唯一編碼的“電子身份證”。某個患者、某個醫師、某個醫院、某個時間段使用了哪種藥品等具體信息都可以通過新藥品編碼庫統計出來，實現了對藥品使用信息的可視化、信息化、實時化管理，對了解臨床用藥情況、分析用藥趨勢、確定重點監測藥品發揮導向和參考作用。以往藥品監管通常采取“地毯式搜索”或“隨機抽查”等傳統的工作模式，存在一定盲目性和隨機性，耗費大量人力、物力，效果也不明顯。通過新藥品編碼庫可以“鎖定目標”，尤其是使用數量或金額等異常變化的藥品。這種可視化管理，使臨床醫生的用藥信息變得相對公開化，從而提高了對臨床合理用藥的約束力。

二、醫院實施新編碼藥品庫的關鍵環節

醫院執行新編碼藥品庫的工作，關鍵是“一藥一碼、無碼報批、限藥調整、程序修改”十六個字。

（一）一藥一碼

將醫院使用的藥品目錄與市醫保局下發的編碼一一對應。新編碼藥品庫中包括新版藥品目錄內外藥品37561種（舊藥品庫中僅有3562種），其中每種藥品均按包裝、規格、生產廠家、批準文號、藥監本位碼等信息作為區分。批準文號相當于藥品的身份證，只有通過批準文號對照才能加快對照速度，所以收集院內藥品的批準文號信息是完成本次工作的重要前提。

（二）無碼報批

新編碼藥品庫中收錄的藥品信息盡管達到近4萬條，但也不能涵蓋全市各家醫院及藥店使用的所有藥品，特別是院內制劑部分，會出現醫院使用藥品的批準文號在市醫保局目錄中不存在的情況，需要將這些藥品信息上報到市醫保局審批后，再按指定的編碼進行對照。

（三）限藥調整

限制藥品管理是一項既能規范用藥又能合理控制統籌支出的工作。在新編碼藥品庫中，為限制藥品提供了支付標識，臨床醫生只要根據病情調整支付標識就可以輕松地實現限制藥品的結算類別。

（四）程序修改

需要改變傳統對照模式，加快系統對照速度，顯示更為全面的市醫保藥品目錄信息；根據批準文號自動生成數據進行對照并核查；提供無碼需報批藥品信息，即那些不能按自動批準文號進行對照的藥品信息。以上工作由醫院自行研發的《臨床信息管理系統》和《醫療保險管理系統》來輔助完成。

三、醫院實施新編碼藥品庫的配套措施

（一）出臺醫保用藥管理規定，臨床用藥有章可循

出臺了《醫保藥品使用管理規定》，編制了《醫保限制藥品目錄》，嚴格遵照執行。

（二）設定醫保評價指標，發揮信息公示約束力

設定次均住院費用、平均住院日、次均住院藥品費用、藥品費用占總住院費用比例、藥品使用數量和金額等指標，每月對全院各科室進行排名，通過《醫保月報》、醫保網站等方式進行公示和講評。對指標有異常變化的，由科室分析原因，并將分析材料報醫保辦審核備案。

（三）發揮臨床藥師作用，每月進行處方點評

總醫院制定了處方點評制度，臨床藥師每月重點檢查總費用高、超支金額高、藥品比例高的病歷，對存在不合理用藥的將整改通知書下發科室，經科室確認后按照有關規定進行處罰，對存在爭議的由總醫院組織專家組進行再次審議。總醫院沒有簡單地把醫保超支等經濟指標與科室效益掛鉤，而是通過處方點評等醫療質量控制的方式來“以理服人”，既保護了科室收治危重病例的積極性（收治危重患者比例達到33.6%，為全市最高），又控制了因不合理醫療造成的費用增長。

四、主要成效

總醫院對今年8、9月份的醫保數據與上半年進行了對比分析（在此期間醫院床位數量、收治患者例數、疾病嚴重程度和比例等無明顯變化），結果顯示醫保主要指標得到明顯改善。

（一）次均住院費用顯著下降，藥費下降幅度最大

次均住院費用下降到18627元，較上半年下降2255元，下降幅度為10.7%；其中次均藥費下降到6885元，較上半年下降1175元，下降幅度為14.5%，次均藥費下降金額占次均住院費用下降金額的52.1%，對次均住院費用下降的貢獻最大。同時，藥品費用占總住院費用的比例也下降到36.9%，較上半年下降1.6個百分點。

（二）次均醫保統籌發生金額和醫院超支明顯減少

次均醫保統籌發生金額下降到10970元，較上半年下降1105元，下降幅度達到9.1%；醫院次均超支金額下降到2651元，較上半年下降697元，下降幅度為20.8%。

（三）患者個人負擔比例和金額雙下降

個人負擔比例由40.6%下降到39.5%（沈陽市要求控制在≤41%），盡管下降僅1.1個百分點，但由于次均住院費用下降明顯，個人負擔金額也相應明顯下降，由8478元下降到7357元，下降金額達到1121元，下降幅度達到13.2%。

（四）合理用藥意識明顯增強，不合理用藥現象明顯減少

隨著醫保新編碼藥品庫的啟動和醫保藥品管理規定的出臺，總醫院上下對合理用藥工作更加重視，很多科室制定了具體的藥品使用規范，超范圍使用限制藥品和重復用藥等不合理用藥現象明顯減少。抽檢病歷中存在不合理用藥的比例由8.3%下降到5.4%。

（五）實現了以確保醫療質量與安全前提下的醫保指標改善

總醫院醫保工作的總體思路是“以確保醫療質量與醫療安全為前提，實現醫保指標的持續改進”。從五個重點環節（即醫院感染控制、重癥監護管理、細化工作流程、五師服務臨床、臨床合理用藥）抓好醫療質量。啟動醫保新編碼藥品庫兩個月來，醫保患者住院死亡率、治愈好轉率、搶救成功率、醫療糾紛投訴等質量指標并沒有因為醫療費用的下降發生明顯變化，實現了醫療質量與醫療費用控制的較好結合，尤其是在臨床合理用藥方面正在朝著衛生部提出的“安全、有效、經濟、適當”的用藥原則靠近。

建立“一藥一碼”的醫保新編碼藥品庫，將成為醫保管理機構對醫療機構和涉藥企業實施藥品信息化監管的重要工具。同時也為定點醫院促進臨床合理用藥提供了有效途徑，不僅可以規范醫療行為，而且維護了患者的利益、確保了醫保基金的合理使用，是實現醫、保、患三方和諧共贏的重要舉措。此外，還能使藥品監管部門及時全面地掌握全市涉藥企業的藥品庫存情況、購貨來源及銷售去向；確保經營藥品的質量與使用安全，快速掌握市場流通的藥品種類和儲備情況；實現藥品安全監管、緊急預警、預防突發事件。

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[5]Mary Davis Doyle.Impact of code medication administration(BCMA) system on medication administration errors.2005,25(4):13-15.

The Clinical Significance of Database for Medical Insurance drugs with New Code

Quanwei Fu1, Chunli Han2, Ning Ma2, Xin --Zhao1, Yi Gao1, Zheng Chu1, Wei Ping1, Xin Wang1(1General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,China;2Shenyang Social Medical Insurance Administration, Shenyang 110032,China)

Establishing database for medical insurance drugs with new code will be an important instrument,by which administrant organization of medical insurance supervises informationizedly health care institutions and corporations related with drugs.It is able to play an significant role in constructing harmonious hospital-insurance- patients relationships due to promoting rational use of drugs,reducing irrational use of health insurance fund and maitenance of patient’s benefit.

medical insurance drugs catalogue, new code, clinical significance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.17

2011-9-25

傅全威,沈陽軍區總醫院醫保辦主任，副主任醫師,主要從事醫院管理工作。