把握門診統籌可持續的要義
——河南省“立足基本保障、依托基層社區、重點保障大病”的實踐探索

文/韓志奎 李 克 范 陽

把握門診統籌可持續的要義
——河南省“立足基本保障、依托基層社區、重點保障大病”的實踐探索

文/韓志奎 李 克 范 陽

2009年，河南省政府確定焦作市和南陽市為城鎮居民基本醫療保險門診統籌試點城市。2010年，兩市以“保基本、強基層、建機制”為主導思想進行試點探索。2011年，在總結試點經驗的基礎上，省轄各市全面跟進，門診統籌工作在全省范圍穩步推進，新型保障機制初步確立。

一、門診統籌基本原則和政策

我省門診統籌試點堅持“立足基本保障、依托基層社區，重點保障門診大病和慢性病，普遍推進普通門診試點”的主導思想。這是省政府明確提出的門診統籌試點必須遵循的總原則。

在這個總原則中，“立足基本保障”是首要原則。確立這一首要原則，主要基于三個方面的思考：一是從籌資到保障水平，都必須堅持從低水平起步，先低后高、從低到高是一件很容易辦到、辦成并能受到歡迎的事情，而先高后低，則是一件十分困難并且會受到責備、責怪的事情，這是由福利剛性的規律和本質所決定的，也是我省確定“立足基本保障”原則的指導思想之一；二是現實的居民醫保籌資水平和住院、門診大病的保障水平總體不高，如果門診統籌起點過高，無疑會超越承受能力，必然保不住，更保不起，如果被迫降下來或退回去，無異于折騰，這是我省確定“立足基本保障”的又一指導思想；三是可持續發展才是科學發展，以保住院、保大病為重點，由“保大放小”逐步向“保大顧小”延伸，住院與門診協調推進才是科學發展，這是我省確定“立足基本保障”的根本指導思想。依據“基本保障”這一立足點，試點城市的籌資標準確定為每年每人不低于40元，資金來源按居民醫保統籌基金總額的30%確定，不單獨籌資和單獨列賬；支付比例為30%，年度封頂線從200-300元起步，考慮到支付比例不高，沒有設置起付線；保障范圍確定為“從群眾反映負擔較重的門診大病、慢性病做起的同時，逐步將門診小病醫療費用納入統籌基金支付范圍”。

二、普通門診統籌試點的實踐分析

焦作市和南陽市在制度設計、機制創新上既遵循了省政府確定的基本原則，又在參保繳費、支付比例和付費制度改革上分別探索出適合當地實際的經驗和辦法。

（一）焦作市運行情況

1.主要政策

籌資標準：每人每年40元；待遇水平：從支付比例40%、年度封頂線200元起步，不設起付線；定點方式：社區首診；付費方式：按人頭總額預付制。

2.具體實踐

焦作市的擴面征繳工作由社區醫療機構（以下簡稱“社區”）完成，居民參保即簽約，社區運用為居民建立健康檔案、舉辦知識講座等方式吸引居民參保。社區充分發揮“守門人”作用，引導病人合理救治，控制轉診率。2010年，二、三級醫院住院費用占住院總費用的40%，社區住院費用占60%，真正實現“小病在社區、大病進醫院”的就醫模式。

2010年與2009年相比，門診就診人次增長2倍，住院率降低0.7%，在社區的住院率提高8%，在三級醫院的住院率降低8%。2010年門診實際報銷比例為30.3%，2010年籌集資金1005萬元，支出878萬元，結余127萬元，結余率13%。

3.優缺點分析

優點：一是控制風險。醫保基金的支出容易預見，減少了基金風險。二是促進預防。醫療機構不僅關注治療成本，還注重預防保健，減少參保人員日后治療。三是基層滿意。通過實行首診制和門診定點服務，社區衛生資源得到較好利用，促進了社區衛生事業又好又快發展。四是政府滿意。借助基層社區醫療機構服務平臺，把參保登記、擴面征繳與社區定點醫療服務結合起來，使居民醫保政策家喻戶曉，居民參保擴面工作順利推進，彌補了經辦機構經辦能力不足的問題，同時有限的資金購買了質優價廉的醫療服務。

缺點：一是導致壟斷，即社區首診制會導致基層社區醫療機構對社區居民就醫資源的壟斷。二是服務不足。門診統籌費用實行總額限定管理，個別基層社區醫療機構收到預撥款后，拒絕或推諉重癥病人，接診后存在服務不足的風險，損害了部分參保居民的醫療待遇權益。

（二）南陽市運行情況

南陽市從支付比例上引導居民基層就醫，但沒有明確規定社區首診。

1.主要政策

籌資標準：每人每年40元；待遇水平：支付比例一級醫院（含社區）為45%，二級醫院為35%，三級醫院為30%，年度封頂線300元起步，不設起付線；定點方式：任意選擇定點醫療機構；結算方式：實行以按項目付費為主的復合付費方式。

2.具體實踐

支付比例向基層傾斜，2010年三級醫院與一級醫院報銷比例相差15%，2011年調整到20%，目的是以優惠待遇引導參保居民向基層社區醫療機構分流。市本級2010年門診統籌社區占總費用30%，二級醫院占49%，三級醫院占21%。雖然優惠政策在引導社區就醫上起到一定效果，但由于社區基礎服務能力薄弱，大部分參保居民仍愿意前往醫療費用較三級醫院低、服務能力較社區強的二級醫院就診。

市本級2010年與2009年相比，總體門診就診人次增長2.4倍。其中：社區增長3.9倍、二級醫院降低50%、三級醫院降低100%。整體住院率提高3.5%，其中：社區提高5.2%、二級醫院提高1.7%、三級醫院提高3.7%。2010年門診實際報銷比例為38%，籌集資金383萬元，支出237萬元，結余146萬元，結余率38%。

3.優缺點分析

優點：一是就診便利。南陽市參保居民自愿選擇統籌區域內120余家定點醫療機構任意就診，尊重了居民的就診意愿，促進了良性競爭。二是服務充分。門診統籌實行按項目付費方式，有利于居民充分就醫,門診就醫人次增長2.4倍。

缺點：一是不利于控制風險。實行按項目付費，沒有總額預算，醫保基金支出容易出現風險。二是基層就醫不充分。盡管南陽市門診統籌政策向低級別醫院傾斜，但在社區就診人數僅占總就診人數的30%，說明社區沒有充分發揮合理引導就醫流向的作用。

（三）兩市門診大病保障運行情況

焦作和南陽對門診大病均探索按病種付費方式。

1.主要政策

待遇水平：支付比例為50%，不設起付線，年度封頂線為一個年度內居民大病和住院費用的合計不得超過居民年度最高支付限額；定點方式：任意選擇定點醫療機構。

2.具體實踐

焦作市打通了雙向轉診通道，將大病患者及時上轉，引導長期治療的慢性病患者到社區就診。大病病種增加了血友病治療。2010年通過社區上轉大醫院病人4390人，大醫院下轉社區病人260人，初步實現了雙向轉診運行方式。

南陽市大病病種增加了丙型肝炎藥物治療、結核病治療。門診統籌通過向門診大病傾斜，切實減輕了患者的醫療費用負擔。

三、我省門診統籌試點存在的問題

（一）社區醫療服務能力不足

在目前，社區服務的現狀與門診統籌的需求往往有較大差距。如南陽市社區醫療衛生機構設置數量較少，且服務能力嚴重不足，難以得到廣大患者的認可。

（二）門診保障待遇水平較低

我省門診統籌從低水平起步，全省支付比例為30%左右。其中：南陽為34%，焦作為30.3%。從實施的效果看，還不足以引導居民到社區就診，一些參保居民還是寧肯自費或報銷較低費用也要到大醫院就診，或直接到藥店購藥。

（三）區域內政策差異較大

在制度的設計方面還有許多不足，特別是各市籌資水平、就醫管理方式不同，待遇支付差距較大。如鄭州市籌資標準為每人每年50元，而鶴壁市的籌資標準僅為20元。

（四）醫療管理缺乏規范性

我省全面開展門診統籌工作剛剛開始，管理重點還只是對費用的簡單控制，具體辦法、措施還比較粗放，缺乏適合門診就醫特點的醫療服務質量管理指標、考核評議、監管依據等一整套辦法和標準。團購和談判的具體規則和方式方法還需要完善。

四、下一步門診統籌的若干思考

（一）在省內逐步統一門診統籌制度

我省將以市級統籌為契機，先在省轄市統籌區域內統一各項標準,再逐步向統一全省標準過渡。一是統一籌資和待遇標準。籌資標準每人每年為60元，待遇標準為不設起付線，年度封頂線為300元，支付比例達到50%。二是統一大學生保障。建立按人頭總額預付制，以學校衛生服務中心為依托開展大學生門診統籌服務。三是統一門診大病病種。在人社部[2011]59號文件規定的5種特殊治療納入門診大病的基礎上，根據文件精神，實行5+X模式，增加血友病治療等病種。

（二）探索復合型付費方式

在推進門診統籌中，各市根據社區發展實際，結合統籌基金結余情況、人口統籌規模、疾病譜狀況，選擇了符合當地實際的門診統籌付費方式。這里，將各種付費方式在試點中的運行情況和需要把握的問題分別進行分析，以揚長避短，不斷推進付費制度改革。

1.按人頭總額預付

從焦作市的試點實踐看，門診統籌實行按人頭總額預付利大弊小，基本達到引導合理就醫、合理控費的目標，門診就診人次迅速增加，在社區住院率明顯提高的前提下總體住院率得到降低，統籌基金結余適度，基本達到了制度設計的初衷。焦作的實踐說明，對于社區服務能力較強的地區，以按人頭總額預付為核心，實行擴面征繳在社區、檔案管理在社區、首診負責在社區的保障模式是可行的，值得大力推廣。但是，也有兩個問題亟待解決。一是要注重解決因社區定點、社區首診特別是社區醫保與醫療一體化推進導致的資源壟斷問題。我省將進一步加大監管力度，嚴格退出機制。對服務提供不足、參保人員滿意度低的社區，按制度規定中止服務協議，直至取消定點資格，同時引入競爭機制，優化社區醫療服務。二是注重解決服務提供不足問題。我省將完善綜合考核指標體系及費用結算辦法，對門診統籌基金使用情況定期進行公開信息披露。加強社會監督，保障參保居民的合法權益。

2.按項目付費

從南陽市的試點實踐看，實行按項目付費為主的復合付費方式也初步達到制度設計目標。總體門診就診人次迅速增長，社區住院率和門診就診率得到較大提高。因學生兒童占市直居民比例偏大，導致統籌基金結余相對偏多。南陽的做法具有探索意義，即對于基層社區醫療機構服務能力較弱的地區，實行按項目付費，繼續探索拉開待遇水平差距，引導基層就診。但是，實行按項目付費，必須高度重視解決風險控制難題，細化協議管理、嚴格考核辦法，控制基金風險。

3.按病種付費(大病)

對于門診大病保障，實行以按病種付費為核心,以盡量減少患者負擔為前提，探索確定合理病種、支付參照住院、治療強調效果的保障模式。

（三）加強協議管理

1.明確服務包范圍

嚴格限定保障范圍，門診統籌主要支付醫保甲類藥品、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。保證醫保甲類藥品在基層醫療機構的配備和使用。要通過簽訂定點服務協議，將服務包列入定點服務協議內容。根據社保法的規定，將公共衛生負擔的費用排除出服務包范圍。

2.強化監管

對定點醫療機構建立準入退出機制，重點加強對基層社區醫療機構的日常管理和考核，對嚴重違反服務協議的，將取消其簽約資格。對簽約醫療機構簽約量達不到規定的，視為自動取消簽約資格。針對不同付費方式的特點，完善監督考核辦法，明確監管重點環節。按人頭付費，重點防范減少服務內容。

（四）加快金保工程建設，統一應用軟件

醫療保險信息網絡延伸到基層社區醫療機構，根據門診就醫實時上報的數據，有效監控各種欺詐行為的發生。通過技術手段對數據挖掘分析，對改革前基層醫療機構的費用數據進行分析測算，以不同醫療機構參保人員就醫分布以及費用支出水平為參考，確定門診統籌的籌資標準、支付比例、起付線和封頂線等。今后將隨著經濟社會發展、醫保基金承受能力等進行動態調整。

我省以便捷居民就醫為前提、合理付費為手段、預算規劃為抓手，全面建立了門診統籌的激勵和制約機制，初步達到了參保患者減負擔、醫療機構有收益、經辦機構強管理的目標。但普遍的門診統籌剛剛開始，任務艱巨，情況復雜，嚴峻的考驗還在后面，實現可持續發展任重道遠，不可掉以輕心。

（作者單位：河南省人力資源社會保障廳）