規范醫療收費行為 提升物價管理水平

◆張美榮

張美榮

西安交通大學醫學院第一附屬醫院 陜西 西安 710061

面對逐年加劇的行業競爭和日益嚴峻的社會形勢，如何做到規范、合理、合法收費，是擺在醫院管理者面前的重大課題。

1 醫療收費常見問題

1.1 病歷記錄與醫療收費不相符

醫療服務收費是醫院根據服務項目，按照物價和衛生部門確定的標準進行合理收費。在實際執行過程中，常出現病歷記錄和收費不一致的情況［1］。在日常院內費用核查中，常發現患者已根據醫囑進行檢查化驗，費用已產生，但病歷中缺失檢驗結果; 或有的臨床醫生病歷書寫不規范，部分服務項目未開立電子醫囑，護理人員僅根據口頭醫囑或實際操作手工錄入費用，導致無醫囑收費; 或由于醫生工作繁忙，未及時停止電子醫囑，計算機系統仍根據醫囑自動收費，造成多收費等。

1.2 對物價政策理解不到位

醫院HIS 系統的逐步完善，使得病人的醫療費用特別是住院患者費用的產生，涉及到醫生、護士、藥劑人員、醫技人員、計算機價格數據庫維護人員等［2］。不同人員對物價政策理解存在差異，可能產生不同的計費結果，從而導致多收費或漏收費。如支原體化驗項目，在《陜西省醫療服務項目價格》中有“肺炎支原體血清學試驗”和“支原體檢查”2 項，前者屬于感染免疫學檢測，每項收費30 元; 后者屬于臨床微生物學檢查，每項收費70 元。如果對項目了解不深入，僅從名稱上看，很容易造成錯收費。

1.3 責任心不強

由于醫務人員工作強度大，加上部分人員認為收費工作不應該由醫務人員承擔，導致在思想上不夠重視，在開立醫囑時操作失誤，造成多收費、漏收費、少收費。如將收費數量輸錯或將項目名稱輸錯，造成錯收費; 患者需進行檢查或檢驗時，個別醫務人員將執行科室錯選為自己科室，護士站未仔細核對，誤收取費用，而檢查科室由于未看電子醫囑，造成重復收費等。

1.4 物價政策滯后［3］

醫學領域的發展日新月異，新的治療手段、診療技術、新型材料不斷涌現，但醫療服務項目價格的出臺受物價指數等多種因素的影響，新項目審批周期長且不易通過，一些新的診療手段和新技術、新材料尚沒有明確的收費標準。物價政策遠落后于醫療實踐，導致醫療服務價格與社會經濟發展不相協調，與醫療技術發展和病人需求不相適應。同時，部分醫務人員由于法律意識不強，未嚴格執行物價政策，采用替代或套用收費項目的辦法予以解決，為物價收費檢查和醫療糾紛埋下了隱患。

1.5 經濟利益驅動下的亂收費

目前，醫療機構實行院科兩級核算，醫療收費與科室及個人收入直接相關。受經濟利益驅動，個別收費人員存在擅自擴大項目范圍、超標準收費［4］、套用項目收費、多記服務數量或提供一種服務收取兩種以上費用等現象［5］。

2 醫療收費改革實踐

近年來，針對收費常見問題，西安交通大學醫學院第一附屬醫院重點從加強教育、提高認識入手，建立健全規章制度，著力提升物價管理科學化水平，提高行業自律和行業規范意識，有效遏制了違規收費、誤收費、漏收費等現象。

2.1 建立健全物價管理體系，加強監管

2.1.1 建立健全物價管理制度

為進一步加強醫藥價格管理工作，規范科室收費行為，維護醫患雙方合法利益，根據《中華人民共和國價格法》、《中華人民共和國藥品管理法》及陜西省物價局、衛生廳制定的《陜西省醫療機構價格公示實施辦法》、《陜西省醫療服務價格管理暫行辦法》、《陜西省醫療服務項目價格(試行) 》等，結合醫院實際，制定了醫療服務價格和藥品價格管理辦法、物價管理獎懲制度、價格公示制度、投訴管理制度、優秀兼職物價員考評標準等規章制度，并嚴格執行。

2.1.2 實行院科兩級負責制和三級組織管理模式 實行物價收費兩級負責制，院長對價格管理負總責，各科室主任對本科室收費工作負全責。同時，醫院成立價格管理委員會，負責制定價格管理的目標任務、基本工作思路及原則，制定醫療服務收費管理、監督、考核辦法和措施; 財務部、藥學部配備專職物價管理人員，負責日常醫療服務價格和藥品價格管理; 各臨床醫技科室設兼職物價管理人員，負責本科室有關醫療服務項目價格的落實。

2.1.3 加強監管 為落實醫療服務價格管理，指導科室做好日常收費工作，醫院成立患者費用核查小組，配備4 名專職費用審核人員，對住院患者費用進行實時審查。

2.2 加強人員培訓，提高行業規范意識

2.2.1 對專職物價管理人員的培訓 物價管理人員不僅應有高度的責任感、嚴謹的工作作風、實事求是的工作態度［6］，還應具備財務、公文寫作及溝通技巧等知識，更要具有一定的醫學專業知識。只有這樣，才能正確理解每個醫療服務項目的內涵，從而指導科室合理收費。對此，醫院一方面要求物價管理人員加強政策理論和業務知識的學習;另一方面要求他們積極參加國家和陜西省衛生及物價部門舉辦的各類培訓，以準確掌握政策動向。

2.2.2 對兼職物價員和醫務人員等的培訓 醫院信息系統的應用，使得醫療費用信息的產生關系到醫生、護士及治療、檢查檢驗科室等多類人員。他們不僅要熟練掌握醫療服務價格方面的政策，還要知法、懂法，真正把規范醫療收費落到實處。為此，醫院定期舉辦院內物價知識講座，由專職物價管理人員及費用審核人員講解有關政策法規，分析醫院存在問題及解決方法，結合案例講解答疑。

2.3 明確規范收費重點

2. 3. 1 檢驗項目的整合 在價格管理過程中我們發現，檢驗項目的使用較混亂。對此，組織臨床科室和檢驗科共同協商，形成60 多個檢驗項目組合，既方便了臨床，又減少了患者不必要的檢查項目。如凝血檢查做了凝血三項、凝血四項、凝血六項3 種組合。凝血三項化驗包括血漿凝血酶原時間測定、活化部分凝血活酶時間測定、血漿纖維蛋白原測定; 凝血四項添加了凝血酶時間測定項目; 凝血六項增加了血漿D－二聚體定量檢測、纖維蛋白(原) 降解產物測定2 項。針對不同患者，醫生可選擇不同的檢驗項目。

2. 3. 2 特殊衛生材料的規范使用特殊衛生材料的使用，是醫療費用過快增長的主因之一。對此，醫院從源頭抓起。凡需進院的特殊衛生材料，一是要符合醫療服務價格項目規范的范圍要求; 二是要由申請科室提交新購衛生材料在臨床應用中“效價比”的相關材料，“效價比”不高的材料堅持不進，從而減少不必要的浪費。同時，特殊衛生材料的使用必須先征得患者的同意。

2.4 完善網絡系統，實現收費實時監管

2. 4. 1 收費數據庫網絡化管理醫院使用HIS 后，由專職物價人員負責醫療服務項目價格數據庫、特殊衛生耗材數據庫、藥品價格數據庫等的維護工作，以保證收費數據庫的準確、統一。未經醫院許可，任何科室或個人都無權進入數據維護系統。藥品、特殊衛生材料的加價由系統自動確認，避免人為計算錯誤。設置科室常用收費項目數據庫，方便科室計費。藥品和部分醫療服務項目，錄入通用名信息，方便醫生查找及開立醫囑。調溫費項目設置全院統一收費時間，系統自行滾動收費。根據不同床位等級設置床位費標準，部分項目固定執行科室，建立院內組合項目。

2.4.2 網絡費用實時審核 根據衛生部要求，醫療服務收費必須與病歷記錄及醫療服務價格項目一致，嚴禁無病歷記錄收費和自立項目收費。患者費用審核小組通過醫院信息化平臺，對住院患者的長期、臨時醫囑等信息與費用逐一進行核查，審核有無自立項目、分解項目、重復記費和漏收費等，必要時與病程記錄、手術記錄等進行核對。審核人員認真做好工作記錄，發現問題及時與記費科室溝通，對錯記、誤記或漏記的費用及時更正，并與科室千分制考評及薪酬掛鉤。住院患者的費用抽查率約占患者總數的20%。

2.4.3 出院患者費用審核 對于醫保或合療患者，在出院結賬前，由醫保中心再次對患者費用與紙質病歷進行逐項審核，發現疑問及時反饋，促其糾正，保證住院費用準確無誤。此類患者約占出院患者總數的75%，較好地維護了病人的權益。

2.5 落實獎懲，持續改進

各科室執行醫療服務項目價格和藥品價格的情況納入綜合考核范圍。科室未嚴格執行《陜西省醫療服務項目價格(試行) 》，造成少收、漏收、亂收費的，責成相關責任人補交或給患者退費，并依情節處以科室一定比例的處罰。情節嚴重者，在全院通報，并扣罰科主任、護士長及直接責任人的績效工資; 情節特別嚴重者，還要給予相關責任人行政處分。對于《陜西省醫療服務項目價格(試行) 》執行較好的科室，年終綜合考評后給予獎勵。

3 體會與建議

上述措施的落實，使得員工對國家醫藥價格政策的理解不斷深入，收費差錯率明顯減少，醫生開立醫囑、醫技科室出具報告單的及時性、準確性及規范性逐步增強［7］。誠信的服務和規范的收費，贏得了廣大患者的信任。在醫院就診患者人數逐年增長的情況下，患者費用投訴人數由原來的每年20 多人次下降到2010 年的零投訴。我們深刻體會到，只有認真做好物價管理工作，堅持公立醫院的公益性，實現行業規范自律，切實維護群眾利益，才能實現社會效益和經濟效益的雙豐收。

當然，要真正做好物價管理工作，還需多方的共同努力。建議如下: (1) 由于現行醫療服務項目價格執行時間過久，且存在許多不足，已不能適應醫療技術的發展，建議衛生部盡快出臺新的《全國醫療服務價格項目規范》。(2) 衛生、價格管理部門應從有利于科學技術進步，有利于完善醫療服務規范，有利于構建和諧社會的角度出發，對醫療服務價格項目進行適時增加、調整和規范。(3) 醫療機構應高度重視物價管理工作，配備足夠的物價管理人員。醫療服務價格管理是一項跨專業、管理難度較大、政策性較強的工作，需要不同背景的專業人員長期不懈的努力。因此，醫療機構應保證足夠的人力。(4) 各級衛生、價格管理部門與醫療機構之間應加強溝通。真正了解醫療服務項目內涵，是制定項目價格的基礎; 正確把握物價政策，是規范收費的基礎。因此，各級衛生、價格管理部門與醫療機構之間應加強溝通與交流。衛生、價格管理部門應經常到各醫療機構進行實地調研，了解醫療機構在執行項目價格中遇到的問題; 醫療機構則應主動加強與上級主管部門之間的溝通，積極反饋物價管理的難點與問題，從而為科學制定政策提供參考。

［1]劉 輝，楊葉生.病案中常見醫療收費問題的分析探討［J］.中國衛生質量管理，2010，17(2) :31 －33.

［2]肖超蘭，胡蘭新，李 昌. 住院病人費用核對中心運作實效分析［J］.中國醫院管理，2007，27(6) :43 －44.

［3]王增英，焦月新，洪曉青，等. 住院患者醫療收費存在問題的調查分析與對策［J］.現代護理，2006，12(27) :2626 －2627.

［4]陳 麗，蘭迎春.醫院微機化管理后亂收費的表現及治理對策［J］.中國衛生質量管理，2007，14(3) :74 －76.

［5]萬金玉. 促進醫療質量提高的六大收費環節［J］.中國衛生質量管理，2011，18(1) :26 －27.

［6]張 群，張 怡. 加強醫院物價管理的實踐與體會［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(7) :484.

［7]李 靜. 我院物價與收費管理工作的實踐［J］.中國衛生經濟，2010，29(8) :70.