RICU中預防呼吸機相關性肺炎的護理研究進展

張艷 張樺

(江蘇省南通大學附屬醫院呼吸監護病房 江蘇 南通 226001)

機械通氣是呼吸重癥監護病房用于治療呼吸衰竭及各種原因所致的呼吸停止不可缺少的一種手段,目前已廣泛應用于臨床,但同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎的發生率[1]。VAP是導致機械通氣治療失敗的主要原因[2],是醫院獲得性肺炎在ICU內的主要表現。國外文獻[4]報道,VAP的發生率為12.2%,病死率29.3%。國內文獻報道VAP發生率70%,病死率51.6%[5]。ICU中病人一旦發生VAP,治療十分困難。因此,預防VAP的發生相當重要。現將VAP的診斷標準、易患因素、預防干預措施報道如下。

1 VAP的診斷標準

根據國內相關診斷標準:(1)由于非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變進行機械通氣治療48h以后,到拔除人工氣道后48h以內發生的肺實質性感染性炎癥。(2)肺部有啰音,X線胸片出現新的浸潤陰影。(3)患者出現發熱,血白細胞總數較前增高(WBC＞10.0×109/L),體溫在37.5℃以上。滿足以上3個條件時,可診斷為呼吸機相關性肺炎。

2 易患因素

2.1 環境因素

VAP病原菌的來源包括環境和醫療裝置,如空氣、水、飛沫、病床、病員服、體溫表、聽診器、病人排泄物等[4]。相對于綜合ICU來說,RICU病房空間小,無層流室,空氣飛沫、排泄物中的細菌可通過工作人員交叉感染;同時專科ICU病床數較少,單間調度存在一定困難。醫護人員在執行各項醫療護理操作時都要接觸患者,容易發生交叉感染。

2.2 患者因素

2.2.1 外源性因素 呼吸ICU患者病情危重,呼吸功能差,治療過程長,同時經常合并多種感染,導致大量抗生素的長期使用,使機體多重耐藥菌感染的機會增加,抗感染治療難度大。又由于機械通氣早期往往配合使用鎮靜藥物,這些因素均可降低患者防御機制[6]。

2.2.2 患者年齡 RICU患者多數是70歲以上的老年患者,由于老年患者機體的代償能力、應急能力等低下,各氣管機能狀況以及儲備能力也均有所減退。因此,病人年齡越大,進行機械通氣時VAP發生率相對就越高[7]。

2.2.3 COPD、呼吸衰竭 RICU收住的一般多為呼吸衰竭、COPD的病人,由于氣道感染及長期呼吸道粘膜損害導致粘膜-纖毛系統屏障破壞,同時COPD病人由于長期缺氧使機體的免疫功能下降,故病人一旦咳嗽能力下降,排痰不盡,也容易發生肺部感染。

2.3 胃腸道返流和誤吸

機械通氣時人工氣道的建立減弱了賁門括約肌的收縮功能,同時也增加了胃、食管返流發生的可能性。由于胃腸道反流物及咽喉部分泌物內含有大量細菌,這些細菌會經氣管壁與導管壁之間的間隙被吸入下呼吸道,從而引起VAP的發生[8]。

2.4 呼吸機管道污染

呼吸機管道污染也是誘發VAP的重要因素。管道沒有及時更換,或消毒不到位,管道內的細菌通過冷凝水、分泌物倒流進入氣道,造成肺部感染反復發作、遷延不愈[9]。

2.5 醫務人員因素

醫務人員未嚴格執行無菌操作,未做到勤洗手,未按操作規程吸痰,濕化氣道不充分,氣道分泌物未吸凈,呼吸機管道護理不到位,氣囊未及時充氣。病人病情穩定后,未及時調節通氣方式。未在病情允許的情況下予盡早撤機等,這些均是導致VAP發生的危險因素。

3 VAP護理預防對策

3.1 加強病區環境管理,預防交叉感染

病室應保持室內空氣新鮮、濕潤,室溫保持在18～20℃,濕度保持在50%～60%。經常開窗通風,每天2次以上,每次不少于30min。用500mg/L(耐藥菌感染的病人用1000mg/L)含氯消毒劑擦拭床、床頭柜、監護儀等物品,2次/d,地面3次/d[11]。循環風消毒機每天定時進行空氣消毒,定期進行醫院感染與微生物學監測。耐藥菌感染的病人盡量住單間或同種病原同室隔離。嚴格控制探視次數及時間,限制ICU的人員流動,進入ICU人員要穿工作服,戴口罩、帽子,換鞋或戴鞋套。每個病人床單位相關配置固定到位,如聽診器、止血帶、抹布、體溫表等做到一人一床一用,避免交叉使用。

3.2 加強營養支持以提高機體免疫力

應及時評估患者的熱量、蛋白質的需求量,科學調配,使碳水化合物、脂肪、蛋白質保持恰當的比例。維持酸堿平衡,糾正電解質紊亂。可以用能量合劑自胃管內輸入,根據病人的病情和耐受性,調整鼻飼液的濃度及輸注速度,一般量從少到多,質由稀到厚,速度由慢到快,為使腸道能夠更好地適應,溫度應該以40～41℃為宜。采取靜脈營養與鼻飼相結合的方法,加強營養支持,提高患者的免疫力。

3.3 做好口腔護理

口腔護理是減少VAP發生的重要措施,合理的口腔護理能使口腔常寄菌降至最低限度。與傳統口腔護理(1d2次)相比,每8小時做1次口腔護理,在1周內VAP的發生率為零。口腔護理液根據口腔pH值來選擇。口腔護理的方法觀點比較多,陳進文[12]等采用口腔沖洗法加涂擦法進行口腔護理,獲得較好地效果,另外徐瑾[13]等采用擦洗法聯合沖洗法對行氣管插管進行機械通氣治療的患者做口腔護理,可以有效清潔口腔,預防口腔感染。

3.4 預防誤吸和返流

應該采用少量多次分頓喂食方法以減少胃食管返流和誤吸的發生,鼻飼時及鼻飼后30min內仍取半臥位,可有利于食物依靠動力作用通過幽門進入小腸,以減少返流。為防止分泌物在進行口腔護理時通過氣管插管流入下呼吸道引起肺部感染,在進行口腔護理前先檢查氣囊壓力,以維持壓力在20～25cmH2O為宜,一般充氣8～10mL。在鼻飼中和鼻飼后30～60min內盡量不吸痰,以有效減少胃內容物的誤吸。應該盡量采用可以聲門下吸引的氣切導管,定期作聲門下分泌物引流。

3.5 加強呼吸機管道及呼吸機設備的消毒和管理

有文獻報道,呼吸機管道或積水杯的冷凝水中的細菌培養陽性率達86.7%。也有報道接患者端的螺紋管也有嚴重G-桿菌污染。因此,加強呼吸環路的消毒管理可降低VAP的發生率。目前,管道更換時間存在爭議,唐淑景等[8]研究表明在現有醫療技術水平下,建議每7d更換呼吸機管道1次既能降低細菌污染,防止VAP的發生,又能減少不必要的醫療成本耗費,如出現血液、痰液污染時應及時更換。使用中的呼吸機管道應保持一定的傾斜度,保證積水杯處于呼吸機管路的最低位,及時清除呼吸機管道中的冷凝水,嚴防冷凝水流向濕化器及患者氣道。

3.6 人工氣道的管理

翻身便于痰液引流,拍背能使痰液松動便于排出。因此加強翻身拍背和進行合理吸痰是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的有效方法。每位護士應正確判斷吸痰指征,熟練掌握正確的吸痰方法。有研究報道,肺部感染率隨吸痰次數的增加而增加,因而需按需吸痰。吸痰的指征:在3～4胸椎兩旁聽到“呋哈”聲并夾雜低遠的“絲絲”聲或在胸骨上聽到“呼嚕”聲;聽診能聽到痰鳴音;患者有嗆咳現象;患者氣道壓力上升,呼吸機示高壓報警;監護儀顯示SPO2下降。注意有效濕化氣道,臨床上濕化方式有濕化器濕化和氣道內滴入濕化。濕化器濕化有加熱型、“人工鼻”和熱濕交換器。但都不同程度的增加氣道死腔和氣道負荷。氣管內濕化有間斷一次性快速濕化和持續滴入濕化、氧動力霧化濕化等。如氣道濕化不到位容易形成痰栓堵塞氣道,如濕化過度則造成粘膜水腫,導致氣道狹窄。

3.7 準確把握撤機時機

有很多研究已經說明了機械通氣時間與VAP之間的關系,機械通氣時間越長,VAP發生率就越高。應根據病情采用過渡撤機與間斷撤機相結合的方法,安全撤機,盡量縮短機械通氣的時間,同時做好撤機前心理護理及呼吸肌訓練。停機過程中注意病情觀察,保持呼吸道通暢。

3.8 增強無菌觀念

洗手是預防VAP發生最基本、最有效的措施,能減少交叉感染。首先要從思想上提高醫務人員對洗手的認識,操作前后應該嚴格按六步法洗手,應用流動水、感應式或腳踏式開關、使用一次性擦手紙巾。醫務人員在操作過程中嚴格執行無菌技術操作,進行任何操作前后均要洗手,避免交叉感染的發生。使用乙醇化的手消毒劑(含60%乙醇)可減少洗手時間,且皮膚刺激性小,可大大提高工作人員洗手的依從性。停止使用呼吸機后,應對呼吸機進行徹底的清理和消毒。

4 結語

VAP是一類嚴重的醫院感染,同時也是不易管理的感染。其發病率高,治療困難,病死率高。在RICU中造成VAP的主要原因有:環境因素、病人因素、胃內容物的誤吸、呼吸機管道污染、醫務人員手衛生等。患者一旦發生VAP容易造成脫機困難,住院時間相對延長,住院費用大大增加,導致病人及家屬滿意度下降。因此更加應該以預防為主,盡量避免各種誘因,嚴格無菌操作,執行各項操作規程。幫助病人盡可能采取半臥位,加強病人呼吸道管理。同時醫務人員的教育也是有效控制醫院感染的基礎,只有提高全體醫護人員的防治意識,采用綜合預防措施,才能有效降低VAP的發生。而提高護理技術的整體水平是減少VAP發生切實可行的重要手段。如大家都知道進行口腔護理可以有效減少VAP的發生,但是口腔護理最合適的頻率及最好的方法仍值得我們進一步去研究,另外RICU中每天空氣消毒的頻率、時間,每天開窗通風的最佳時間以及對VAP發生的影響也值得我們進一步研究。

[1]伊書峰.ICU中呼吸機相關性肺炎護理的現狀研究[J].齊魯護理雜志,2010,16(5):38.

[2]謝婉花,何通杰.兒科重癥監護病房呼吸道醫院感染的分析與預防[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(1):28.

[3]魏力.呼吸機相關性肺炎的控制與預防[J].國際護理學雜志,2006,25(8):582～584.

[4]張世瓊,夏梅.ICU呼吸機相關性肺炎的護理進展[J].護理研究,2008,22(4A):854.

[5]吳小紅,曾云香.重癥監護室病人呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理[J].全科護理,2010,8(2):390～391.

[6]楊小妹,席淑華,岳立萍.氣管切開患者護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(2):13～14.

[7]唐淑景,崔蘭英,王彥芝.機械通氣病人呼吸機管道更換周期研究[J].護理研究與實踐,2010,7(6):4～5.

[8]黎瓊,曾雪萍,吳建玲.重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎發生原因分析及對策[J].現代臨床護理,2009,8(6):42～44.

[9]丁學民,金秀梅,盧翠芳,等.使用呼吸機患者的全程護理[J].中國實用醫藥,2010,5(20):216～217.

[11]陳蕾,莊鵬,姚莉英,等.呼吸機相關性肺炎的護理干預體會[J].海南醫學,2010,21(10):135～136.

[12]陳進文,杜正隆,寧成誠,等.口腔沖洗加涂擦法在經口氣管插管患者口腔護理中的應用[J].護士進修雜志,2007,22(23):2145～2146.

[13]徐瑾,馮波,賀玲,等.不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎及口腔感染的效果觀察[J].護理學雜志,2007,22(4):56～57.

[14]郝春艷,孫謹,李霞.鼻飼對呼吸機相關性肺炎的影響及研究進展[J].護士進修雜志,2009,24(16):1454～1456.

[15]紀翠紅,翟惠敏,王惠珍,等.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展[J].中華護理雜志,2010,45(9):790～792.

[16]宋麗娟.呼吸機相關性肺炎的預防措施[J].中外醫療,2009,28(4):31.

[17]廖常菊,張會禮,明淑蘭,等.呼吸機相關性肺炎痰菌譜及相關感染路徑分析與護理對策[J].護理實踐與研究,2010,7(1):38～40.

[18]周斌.128例患者呼吸機相關肺炎危險因素的對照研究[J].亞太傳統醫藥,2008,4(8):48～49.

[19]馬增麗.呼吸機依賴患者的停機護理[J].河北醫藥,2009,31(10):1262.